SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Semester :

Fakultas / Prodi :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Email :

No. Telepon / HP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa /
bantuan biaya pendidikan lain dari sumber APBN/APBD.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukli juga menerima beasiswa dari sumber
APBN/APBD yang lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu syarat usulan
permohonan Beasiswa PPA tahun 2018.

…………………………
Yang membuat,

( ……………………... )
NIM.
Kepada Yth. : Rektor
u.p Wakil Rektor III
di ITN Malang

Dengan hormat,
Saya yang membuat surat permohonan ini :

Nama :

NIM :

Semester :

Fakultas / Prodi :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Email :

No. Telepon / HP :

Melalui surat ini kami mengajukan untuk mengikuti seleksi beasiswa PPATahun Anggaran 2018
dengan melampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut :

1. Folmulir Beasiswa yang telah diisi dan dilengkapi pas photo warna ukuran 3x4 cm;
2. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa lain yang bermaterai;
3. Surat Keterangan penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau surat;
pernyataan penghasilan orang tua bermaterai bagi yang berwirausaha ( disyahkan oleh
Lurah/kepala Desa );
4. Copy buku rekening Bank BNI’46 dan KTM;
5. Copy KHS dan KRS mahasiswa aktif genap 2017/2018;
6. Copy Kartu Keluarga dan KTP orang tua;
7. Copy Piagam / bukti prestasi;

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk digunakan sebagai salah satu syarat usulan
permohonan Beasiswa PPA tahun 2018

Mengetahui, …..….………………………
( Ka. Prodi / Sekretaris Prodi ) Yang membuat,

(……………………………………………….)
(……………………………)