Masohi, 2020

Kepada.
Perihal : Permohonan Bantuan Beasiswa
Yth. Bapak Bupati Maluku Tengah
Cq. Kabag Kesra Setkab. Maluku Tengah
Di -
T e m p a t.-
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
T T L :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah/Kost/Sewa :
No. Telpon/HP :
Sekolah :
NIS :
Nilai Rata-Rata smtr Terakhir:
Nama Ayah dan Ibu : HP.
Alamat Ayah dan Ibu :
Pekerjaan Ayah dan Ibu :
Dengan ini mengajukan permohonana bantuan beasiswa Pamahanu Nusa yang
dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan persayaratan :
1. Foto copy Kartu Siswa/Identitas Diri;
2. Foto copy Kartu Keluarga;
3. Surat Keterangan domisisli dari Kepala Pemerintah Negeri dan
Administartif/Lurah;
4. Dokumen Bukti berasal dari keluarga kurang mampu/Keluarga miskin (untuk
pemohon yang berasal dari keluarga kurang mampu/keluarga miskin);
5. Surat Pernyataan Tanggung jawab;
6. Pas poto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;
7. Stofmap warna merah.
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat
mempertimbangkannya.

Informasi Rekening Bank : Pemohon,

Nama Pemilik :
Asal Bank Cab./Capem/Kas :
Nomor Rekening : ( ……………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
T T L :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah/Kost/Sewa :
No. Telpon/HP :
Univ/Akademi/Institut :
Jurusan/Program Studi :
IP Semester Terakhir :
NIM :
Nama Ayah dan Ibu : HP.
Alamat Ayah dan Ibu :
Pekerjaan Ayah dan Ibu :

Dengan ini menyatakan bahwa saya saat ini tidak sebagai penerima beasiswa dari
lembaga manapun, dan saya bersedia tidak menerima beasiswa dari lembaga
manapun selama saya menerima beasiwa Pamahanunusa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong),
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun seerta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hokum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta
mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah diterima, apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

……,………………… 2020

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

………………………..

Meterai 6000

( ………………………….) ( …………………………..)
 Masohi, 2020

Kepada.
Perihal : Permohonan Bantuan Beasiswa
Yth. Bapak Bupati Maluku Tengah
Cq. Kabag Kesra Setkab. Maluku Tengah
Di -
T e m p a t.-
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
T T L :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah/Kost/Sewa :
No. Telpon/HP :
Univ/Akademi/Institut :
Jurusan/Program Studi :
Semester :
NIM/NIRP :
IP Semester Terakhir :
Nama Ayah dan Ibu : HP.
Alamat Ayah dan Ibu :
Pekerjaan Ayah dan Ibu :
Dengan ini mengajukan permohonana bantuan beasiswa Pamahanunusa yang
dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan persayaratan :
1. Foto copy Kartu Siswa/Identitas Diri;
2. Foto copy Kartu Keluarga;
3. Surat Keterangan domisisli dari Kepala Pemerintah Negeri dan Administartif?
Lurah;
4. Dokumen Bukti berasal dari keluarga kurang mampu/Keluarga miskin;
5. Bukti Kelulusan diterima sebagai mahasiswa;
6. Surat Keterangan Status Kemahasiswaan dari perguruan tinggi dan poto copy
kartu mahasiswa;
7. Foto copy Kartu Hasil Studi semester terakhir yang dilegalisir;
8. Foto copy bukti Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi/Prodi;
9. Dokumen justifikasi pilihan program studi;
10. Dokumen Rencana Studi;
11. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari lembaga lain;
12. Surat Pernyataan bukan CPNS/PNS/Pegawai BUMN/Pegawai
BUMD/Pegawai Swasta;
13. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
14. Pas poto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;
15. Stofmap warna merah.
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat
mempertimbangkannya.

Informasi Rekening Bank : Pemohon,

Nama Pemilik :
Asal Bank Cab./Capem/Kas :
Nomor Rekening : ( ……………………….. )
 SURAT PERNYATAAN BUKAN CPNS/PNS/PEGAWAI BUMN/PEGAWAI
BUMD/PEGAWAI SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
T T L :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah/Kost/Sewa :
No. Telpon/HP :
Univ/Akademi/Institut :
Jurusan/Program Studi :
IP Komulatif :
NIM :
Judul Skripsi/KTI :
Nama Ayah dan Ibu : HP.
Alamat Ayah dan Ibu :
Pekerjaan Ayah dan Ibu :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan CPNS/PNS/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahan Swasta;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong),
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun seerta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hokum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta
mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah diterima, apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

……,………………… 2020

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

…………………………

Meterai 6000

( ………………………….) ( …………………………..)