Jl. Bupati Oesman Bakar Lk.

I Kelurahan Kayuara, Sekayu 30711

web: http://www.polsky.ac.id e-mail: info@polsky.ac.id
Telp.: +62 714 321099

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No HP/Whatsaapp : :

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Nim :

Jurusan/semester :

Asal Kampus :

Alamat :

No Hp/Whatsapp :

Untuk mengikuti kunjungan industri (KI) yang merupakan kewajiban untuk seluruh mahasiswa
semester III di Politeknik Sekayu serta akan melengkapi segala persyaratan yang dibutuhkan sesuai
ketentuan yang berlaku di Politeknik Sekayu.

Demikian surat izin ini kami buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatiannya diucapkan termah kasih.

Sekayu, ...........................
Hormat Kami,
Anak/Mahasiswa/i Orang Tua Ayah/Ibu/Wali

(...............................................) (.................................................)
 Jl. Bupati Oesman Bakar Lk. I Kelurahan Kayuara, Sekayu 30711
web: http://www.polsky.ac.id e-mail: info@polsky.ac.id
Telp.: +62 714 321099

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

No HP/Whatsaapp :
dan saya sebagai orang Tua/Wali
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Nim :
Jurusan/semester :
Asal Kampus :
Alamat :

No Hp/Whatsapp :

Dengan ini menyatakan dan menyetujui bahwa Kunjungan Industri (KI) yang merupakan kegiatan
yang dilaksanakan oleh kampus Politeknik Sekayu dengan beberapa hal yaitu :

1. Menyatakan bersedia mematuhi peraturan yang di buat oleh Politeknik Sekayu mengenai teknis
pada saat kunjungan industri (KI).
2. Menyatakan bahwa uang pembayaran yang sudah disetorkan untuk Kunjungan Industri (KI)
tidak dapat dikembalikan jika terjadinya pembatalan dari masing – masing peserta Kunjungan
Industri.
3. Apabila terjadinya resiko dalam perjalanan atau hal yang diluar kuasa panitia Kunjungan Industri
(KI) maka bersedia menerima dan diselesaikan dengan cara musyawarah maupun sesuai aturan
Politkenik Sekayu bersama pihak Travel sesuai mekanisme dan aturan yang berlaku.
4. Apabila ada hal yang terjadi diluar aturan panitia saat kunjungan industri (KI) Politeknik Sekayu
maka menjadi tanggung jawab pribadi masing-masing setiap peserta.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya secara sadar dan tanpa ada
paksaan dari siapapun, atas perhatiannya diucapkan termah kasih.

....................’, ...........................
Hormat Kami,
Peserta/Anak/Mahasiswa/i Orang Tua Ayah/Ibu/Wali

Materai
10.000

(...............................................) (.................................................)