Manajemen antikoagulasi oral setelah perdarahan intraserebral

Abstrak

Latar belakang: beberapa tahun terakhir telah secara signifikan memperluas pengetahuan tentang
risiko dan manfaat dari memulai kembali antikoagulan oral (OAC) setelah pendarahan intraserebral
(ICH). Tidak ada data acak yang tersedia, meskipun beberapa studi observasional besar dan meta-
analisis telah menyelidiki dampak dari melanjutkan OAC pada tromboemboli dibandingkan
komplikasi hemoragik pada pasien berisiko tinggi ini setelah ICH.

Tujuan: Tinjauan ini akan merangkum studi paling penting yang dilakukan selama beberapa tahun
terakhir dan akan fokus pada faktor-faktor yang relevan yang membantu membimbing pengambilan
keputusan tentang apakah akan memulai OAC setelah ICH.

Ringkasan tinjauan: Beberapa faktor penting (demografi, komorbiditas, karakteristik klinis) perlu
dipertimbangkan sebelum pengambilan keputusan individu untuk atau melawan OAC digunakan.
Data pengamatan yang ada menyarankan itu pasien setelah ICH dengan indikasi untuk manfaat
antikoagulasi oral jangka panjang dari OAC diberikan pengurangan yang signifikan kejadian
tromboemboli tanpa komplikasi perdarahan yang meningkat secara signifikan. Studi bahkan
menunjukkan bahwa dengan demikian hasil klinis juga dapat ditingkatkan. Uji coba prospektif saat
ini merekrut pasien akan mengklarifikasi apakah OAC setelah ICH - atau meninggalkan penutupan
lampiran atrium sebagai alternatif yang berarti - bermanfaat secara klinis.

Kesimpulan: Investigasi ukuran besar dan dilaksanakan dengan baik (kualitas bukti sedang)
menunjukkan bahwa dimulainya kembali OAC setelah ICH mengurangi komplikasi tromboemboli dan
mortalitas jangka panjang tanpa peningkatan yang signifikan komplikasi perdarahan. Selanjutnya,
data menunjukkan bahwa kembalinya mungkin lebih aman di ICH non-lobar dibandingkan dengan
ICH lobar, tetapi secara keseluruhan, pemilihan bijaksana, kontrol tekanan darah yang ketat, dan
komunikasi yang tepat adalah yang terpenting sebelum memulai pasien pada OAC setelah ICH.

Kata kunci:

Terapi stroke akut, antitrombotik, perdarahan intraserebral, neurologi, antikoagulasi oral,

pengobatan

pengantar

Intracerebral hemorrhage (ICH) masih merupakan sub-tipe stroke yang merusak (10–15%) dan tidak
ada intervensi yang terbukti efektif untuk secara positif mempengaruhi hasil fungsional.1, 2 Beban
penyakit tetap tinggi dengan tingkat kematian masih hingga 50% dan pada selamat hanya kurang
dari sepertiga mencapai kemandirian fungsional.1,2 Secara global, tingkat kejadian diperkirakan
akan meningkat, namun untuk belahan bumi Barat peningkatan kontrol faktor risiko serebrovaskular
mungkin telah dikontribusikan ke penurunan insiden ICH. 3,4 Masyarakat yang menua bersama
dengan perubahan demografis dapat menyebabkan pergeseran etiologi sub-jenis ICH. 6,6 Saat ini,
hipertensi non-lobar ICH merupakan bentuk yang paling umum. Namun, semakin banyak bukti telah
memperkuat hubungan antara penuaan dan serebrovaskular kerapuhan (microbleeds, serebral
amyloid angiopathy, CAA) terkait dengan lobar ICH, yang membawa risiko perdarahan ulang tertinggi
setelah ICH.5,7 Asumsi ini bersama dengan peningkatan jumlah pasien yang diamati membutuhkan
antikoagulasi oral (OAC) untuk atrial fibrillation (AF) menekankan dilema - bagaimana cara merawat
pasien setelah ICH dengan kebutuhan bersamaan dengan OAC? Secara umum, dari semua pasien
yang menderita ICH hingga 15% mengalami perdarahan parenkim di bawah penggunaan OAC
(mempertahankan indikasi untuk OAC setelah ictus), sedangkan 10-15% lainnya didiagnosis dengan
indikasi OAC.8-10 Oleh karena itu, pada hingga sepertiga pasien keputusan sulit ini apakah atau tidak
untuk mulai atau lanjutkan OAC - mengingat kontraindikasi formal setelah ICH - harus dibuat.

Keputusan perawatan - Antara Scylla dan Charybdis

Keputusan ini dapat dilihat sebagai jalan yang sangat sempit antara dua kejahatan (tromboemboli
versus perdarahan), dalam analogi mitologi Yunani yang dicatat oleh Homer (kemungkinan, abad ke-
8 SM), yang menggambarkan dua monster laut yang saling bertentangan, Scylla dan Charybdis yang
mengapit Selat. Messina memaksa Odysseus untuk membuat pilihan. Rekomendasi pedoman saat
ini (2014 dan 2015) (American Heart Association / American Stroke Association, Organisasi Stroke
Eropa) memberikan sedikit bantuan dan menyarankan mencapai multidisiplin konsensus untuk
pengambilan keputusan individu, berdasarkan pada kualitas bukti yang sangat rendah.1,11
Menimbang risiko antara tromboemboli versus perdarahan perlu beberapa faktor untuk
dipertimbangkan. Secara umum keputusan ini adalah masalah keselamatan (ICH berulang) daripada
profilaksis, karena ada bukti kuat untuk pencegahan tromboemboli dengan menggunakan OAC di
berbagai indikasi (AF, katup jantung mekanis, trombosis vena dalam, emboli paru, dan koagulopati).
Usia pasien adalah risiko yang divalidasi Faktor kedua komplikasi, penting terintegrasi untuk
stratifikasi risiko (untuk risiko tromboemboli dan hemoragik) oleh model skoring yang umum
digunakan, tetapi tetap tidak dapat dimodifikasi. 12,13 Tingkat kekambuhan ICH tahunan bervariasi
sesuai dengan pajanan pengobatan, yaitu pada pasien tanpa OAC antara 0 dan 8,6% dibandingkan
dengan pasien dengan OAC antara 2,6% dan 8,7% .10,14-19 Tingkat ini perlu diseimbangkan risiko
stroke iskemik tahunan yang dilaporkan setelah ICH, yaitu pada pasien tanpa melanjutkan OAC
antara 1 dan 12,7% dibandingkan dengan pasien dengan OAC antara 0,8 dan 5,6%.% 10,14-19 Jika
diterjemahkan secara teoritis, berdasarkan studi yang tersedia melaporkan tingkat kejadian tahunan,
perbandingan antara ICH berulang di bawah OAC (median 4,5% per tahun) dibandingkan stroke
iskemik tanpa OAC (median 8% per tahun) akan menghasilkan perbedaan tingkat absolut 3,5% per
tahun.

Namun, karakteristik pasien lebih lanjut penting berkontribusi pada risiko kekambuhan ICH seperti
lokasi perdarahan awal. Data longitudinal (n ¼ 1145) disarankan bahwa setelah mengalami indeks
lobar ICH, tingkat perulangan tahunan dua kali lipat dibandingkan dengan ICH non-lobar (lobar-ICH:
7,8% dibandingkan non-lobar: 3,4% per tahun) .20 Aspek ini menyoroti hubungan antara lobar ICH
dengan rekurensi ICH dan asosiasi dengan microbleeds otak (CMBs) dan CAA. Sebuah meta-analisis
dari sembilan studi kohort berbasis rumah sakit (n = 1552) diselidiki risiko ICH pertama menurut
microbleed status pada pasien stroke iskemik dengan AF pada antikoagulasi jangka panjang.21
Tingkat kejadian tahunan meningkat dari 0,3% di CMB-negatif menjadi 0,8% di CMB-positif dengan
peningkatan tajam pada pasien dengan lebih dari lima CMB dengan tingkat tahunan 2,5 % .21

Namun, faktor risiko yang paling penting yang dapat dimodifikasi berkaitan dengan hipertensi arteri
yang tidak terkontrol (tekanan darah sistolik> 140 mmHg), yang mengarah pada peningkatan rasio
bahaya 3,5 (95% CI (1,7-7,5), p .001) di lobar-ICH dan rasio bahaya 4,2 (95% CI (1,0-17,5), p <0,05)
pada non-lobar ICH.20 Selain itu, berbagai faktor lain telah diidentifikasi yang dapat berkontribusi
pada kekambuhan ICH seperti jenis kelamin, kadar lipid serum , diabetes mellitus, merokok,
penyalahgunaan alkohol, penyalahgunaan narkoba, dan obat-obatan yang mengubah fungsi dan
agregasi trombosit atau koagulasi di luar OAC.

Melanjutkan antikoagulasi oral

setelah ICH. Salah satu penelitian sebelumnya yang menyelidiki kohort campuran pasien dengan
perdarahan intrakranial dan berbagai indikasi OAC, termasuk 83 pasien dengan ICH (55%, total n¼
234) untuk analisis hasil dan melaporkan risiko yang lebih tinggi untuk kekambuhan perdarahan
intrakranial dengan Dimulainya kembali OAC (11,5% vs 17,8%) 22 A Kanada studi pendaftaran (89%
pasien ICH, n = 252/284) memberikan hasil yang berlawanan dengan tingkat kekambuhan tahunan
kurang dari 2,5% dan mortalitas yang menurun secara signifikan pada pasien yang dilanjutkan
dengan OAC.19 Studi multisenter lain yang lebih besar (33% pasien ICH, n¼ 88/267) melaporkan
tingkat kekambuhan perdarahan yang tinggi dibandingkan dengan literatur yang tersedia.15 Secara
keseluruhan, hingga tanggal itu (2014) hasilnya tidak meyakinkan tentang potensi bahaya atau
manfaat dari dimulainya kembali OAC pada perdarahan intrakranial.

Analisis kuat pertama diterbitkan pada tahun 2015. Studi observasional multisenter di seluruh
Jerman (RETRACE) menyelidiki pasien yang dirawat akut dengan OCH terkait ICH dan dievaluasi
tingkat kejadian tromboemboli dan hemoragik sesuai dengan pajanan pengobatan (melanjutkan
OAC versus tidak ada OAC) selama satu tahun tindak lanjut. 10 Tingkat kejadian tahunan kasar pada
semua pasien yang selamat (n = 719) menunjukkan bahwa dengan OAC kembalinya komplikasi
tromboemboli secara signifikan berkurang (OAC: 9/172 (5,2%) vs tidak ada OAC: 82/547 (15,0%); p
<0,001) tanpa peningkatan yang signifikan dalam komplikasi hemoragik (OAC: 14/172 (8,1%) vs tidak
ada OAC: 36/547 (6,6%); p ¼ .48).

Setelah pencocokan skor kecenderungan, temuan ini direproduksi dengan penurunan tingkat
kejadian iskemik stroke di bawah kembalinya OAC (OAC: 3,9 (1,9-5,8) vs tidak OAC: 12,7 (6,5-19,1)
per 100 pasien tahun; p ¼ 0,02) dan tanpa peningkatan kejadian stroke hemoragik (p ¼ 0,92). Lebih
lanjut, titik akhir klinis menunjukkan profil yang baik untuk dimulainya kembali OAC dalam hal secara
signifikan mengurangi angka kematian 1 tahun; yaitu 9 dari 108 pasien yang memulai kembali (8,3%)
dibandingkan 47 dari 153 pasien tanpa OAC (30,7%) telah meninggal (p <0,001) .10 Pada tahun yang
sama, sebuah penelitian register Denmark yang besar (n = 1752) diterbitkan mendukung hasil ini.9
Rasio hazard yang disesuaikan (aHR) untuk stroke, emboli sistemik dan semua -kematian mortalitas
adalah 0,55, 95% CI (0,39-0,78) pada pasien yang kembali menggunakan OAC dibandingkan dengan
tidak ada pengobatan selama masa tindak lanjut 1 tahun. Tingkat kejadian stroke iskemik dan emboli
sistemik yang dilaporkan di bawah OAC berkurang setengahnya (5,3, 95% CI (3,3-8,5) per 100 pasien
tahun) dibandingkan dengan pasien tanpa pengobatan (10,4) atau dengan penggunaan terapi
antiplatelet (10,3). Tingkat insiden untuk perdarahan intrakranial berulang sebanding antara pasien
yang melanjutkan OAC dengan yang tanpa pengobatan (8,0 vs 8,6) .9 Berfokus pada pasien dengan
ICH saja, investigasi Denmark lainnya (n ¼ 2978) kembali mengkonfirmasi hasil studi RETRACE yang
diterbitkan sebelumnya dengan penurunan risiko kematian (aHR: 0,59, 95% CI, 0,43-0,82) dan
kejadian tromboemboli (aHR: 0,58, 95% CI, 0,35– 0,97) dengan dimulainya kembali OAC, sekali lagi
tanpa signifikan peningkatan komplikasi perdarahan besar atau ICH berulang. Menariknya,
penelitian berbasis populasi yang besar ini menyaring 6369 penderita ICH di mana 47% (n = 2978)
membawa indikasi untuk terapi antitrombotik dan 21% (n = 1346) memiliki indikasi nyata untuk
OAC; yaitu AF, katup jantung buatan, atau tromboemboli vena.8 Beberapa penelitian observasional
atau pendaftaran berikutnya mereproduksi asosiasi ini yang mendukung dimulainya kembali OAC
setelah ICH.17,18,23,24 Register terbesar penelitian (n = 12.917), dilakukan pada pasien dengan
perdarahan intrakranial dari Taiwan yang mencakup periode waktu dari 1996 hingga 2011,
menyarankan temuan yang berlawanan setelah analisis kecocokan kecenderungan sebagai risiko
kekambuhan perdarahan meningkat untuk kedua OAC yang dilanjutkan (HR: 1,58, 95% CI, 1,27-1,98)
dan terapi antiplatelet (HR, 1,36, 95% CI, 1,19-1,57) .17 Para penulis menyimpulkan berdasarkan
risiko analisis terstruktur bahwa warfarin dilanjutkan pada pasien dengan CHA2DS2-VASc-Score> 5
dapat memberikan manfaat bersih; yaitu angka yang diperlukan untuk mengobati 27 versus jumlah
yang diperlukan untuk membahayakan 91.17 Menyimpulkan data ini beberapa meta-analisis data
agregat melaporkan bahwa melanjutkan OAC dikaitkan dengan signifikan pengurangan kejadian
tromboemboli dan / atau stroke iskemik sedangkan komplikasi perdarahan dan / atau kambuhnya
perdarahan intrakranial tidak meningkat secara signifikan.25–28 Selanjutnya, penggunaan agen
antiplatelet tidak memberi manfaat baik untuk pencegahan kekambuhan ICH maupun perlindungan
dari kejadian iskemik.

Kita harus mengingat keterbatasan penting (Bias seleksi dan perancu dengan indikasi) ini data yang
berasal dari studi observasi dan registrasi, lihat Tabel 1. Pasien yang dimasukkan untuk analisis yang
menggunakan OAC pada umumnya berusia lebih muda, memiliki ICH yang kurang parah, dan berada
dalam kondisi neurologis yang lebih baik, meskipun disesuaikan untuk sebagian besar penelitian,
masih harus diperdebatkan bagaimana bias residual mempengaruhi asosiasi yang dilaporkan. Aspek
sentral lainnya mengacu pada pemilihan pasien karena berbagai investigasi termasuk heterogen
kohort pasien dengan patologi intrakranial yang berbeda (kebanyakan ICH, tetapi juga berbagai
proporsi pasien dengan perdarahan subaraknoid (SAH), hematoma epidural atau subdural) dan
berbagai indikasi untuk OAC. Aspek ini sangat relevan karena kekambuhan ICH (SAH vs ICH) dan
risiko tromboemboli (katup jantung mekanis vs trombosis vena dalam) mungkin berbeda secara
signifikan. Namun, satu meta-analisis terbaru mengatasi masalah ini menggunakan data tingkat
individu (n = 1012) dari pasien ICH dengan semata-mata AF sebagai indikasi OAC dan juga
menegaskan temuan yang disebutkan sebelumnya. dalam mendukung dimulainya kembali OAC.29
Khususnya, penelitian ini adalah yang pertama untuk mengatasi hasil fungsional (Skala Rankin
dimodifikasi (mRS) pada 1 tahun) secara rinci dan menunjukkan bahwa kembalinya OAC
meningkatkan peluang untuk hasil yang menguntungkan (mRS 0–3 ) sebanyak 4 kali lipat.29

Manajemen dimulainya kembali OAC

Waktu dimulainya kembali OAC

Pertanyaan klinis penting kapan harus melanjutkan OAC dengan aman masih diperdebatkan tetapi
data yang menjawab pertanyaan ini masih terbatas. Tinjauan sistematis awal (n = 492) yang
diterbitkan sebelum studi besar tersedia menyarankan bahwa kembalinya mungkin aman setelah 72
jam, tetapi temuan ini harus dipertanyakan dengan tulus berdasarkan kualitas data dari studi yang
disertakan.30 Satu studi (n ¼ 234) menyarankan jendela waktu yang luas untuk dimulainya kembali
secara optimal 10-30 minggu setelah perdarahan intrakranial sedangkan yang lain (n = 428)
mempertimbangkan inisiasi ulang setelah dua minggu untuk secara optimal menyeimbangkan antara
iskemik dan hemoglobin.

risiko orrhagik pada pasien AF.22 Satu-satunya investigasi dalam

semata-mata korban ICH adalah studi register dari Swedia (n = 2619) yang menyarankan jendela
waktu yang optimal untuk melanjutkan OAC dalam 7-8 minggu. 24 Tetapi keterbatasan yang melekat
dari penelitian ini mengacu pada sensor.

(4 minggu pertama) dan alokasi pengobatan (registrasi obat rawat jalan). Median yang dilaporkan

titik awal yang berasal dari studi observasional yang disajikan memberikan waktu untuk dimulainya
kembali OAC di antara 4 dan 6 minggu. Oleh karena itu, pertanyaan ini tetap tidak jelas dan studi
acak dalam waktu dekat dapat memberikan bukti. Pendapat para ahli akan menyarankan jendela
waktu untuk dimulainya kembali secara optimal antara 4-8 minggu tergantung pada karakteristik
individu pasien.

Mode pembukaan kembali OAC

Data yang disajikan dari penelitian observasi dan registrasi hampir secara eksklusif merujuk pada
antagonis vitamin K yang digunakan untuk memulai kembali OAC setelah ICH. Bukti kuat yang
memberikan insidensi ICH yang terbelah dua untuk perbandingan antara antagonis vitamin-K dengan
non-vitamin-K-antagonis (NOAC) menyisakan sedikit keraguan klinis bahwa agen ini harus lebih
disukai daripada antagonis vitamin K-konvensional pada pasien dengan AF atau venous
thromboembolism (VTE) .31,32 Namun, data yang secara khusus menyelidiki inisiasi atau dimulainya
kembali NOAC setelah ICH tidak ada. Dalam hal ini, dua pertimbangan juga dapat mempengaruhi
pengambilan keputusan untuk atau melawan agen tertentu. Pertama, data yang tersedia untuk
perbandingan vitamin-K-antagonis terkait ICH dengan NOAC-ICH memberikan sedikit perbedaan
dalam hal keparahan ICH, namun mortalitas di rumah sakit mungkin dapat dikurangi dalam NOAC-
ICH.33-35 Kedua, kemampuan untuk secara khusus membalikkan koagulasi yang diubah
menggunakan penangkal atau dengan menggunakan konsentrat kompleks protrombin, serta
farmakologis umum, dan kepatuhan pasien

aspek juga harus dipertimbangkan.34 Sebuah meta-analisis jaringan Bayesian terbaru (n 18 116,618)
secara khusus menyelidiki efek kelas dari NOAC berbeda pada risiko ICH dan memvalidasi bahwa
semua NOAC lebih aman daripada warfarin.36 Analisis efek kelas menyarankan yang paling
menguntungkan profil keamanan untuk dabigatran (permukaan di bawah peringkat kumulatif
(SUCRA), 0,86), diikuti oleh Edoxaban (SUCRA, 0,81), dan Apixaban (SUCRA, 0,61) dibandingkan
dengan warfarin.36 Sebuah meta-analisis sebelumnya dengan desain penelitian yang serupa dengan
uji coba terpilih pada Hanya pasien AF (n = 57.491; uji coba edoxaban belum dipublikasikan) dan
tidak memberikan perbedaan untuk efek antar kelas NOAC pada risiko ICH.32 Meskipun, analisis ini
hanya berfokus pada keamanan dan bukan pada kemungkinan efektivitas antar kelas untuk kejadian
tromboemboli.

Indikasi OAC - Katup jantung mekanis

Seperti disebutkan di atas, pada pasien setelah ICH dan indikasi OAC seperti AF atau VTE
penggunaan NOAC harus lebih disukai. Namun, pada pasien dengan jantung mekanis katup tidak ada
alternatif untuk vitamin-K-antagonis.37,38 Sub-set pasien ICH ini perlu pertimbangan khusus karena
risiko tromboemboli secara intuitif dianggap sangat tinggi dan kardiologis maupun neurologis
pedoman internasional memberikan rekomendasi spesifik bagaimana merawat pasien-pasien
setelah ICH.1,11,37,38 Sebuah makalah konsensus baru-baru ini oleh Kelompok Kerja Masyarakat
Kardiologi Eropa di Thrombosis menyarankan bahwa antikoagulasi sistemik menggunakan heparin
mungkin dimulai dengan aman setelah 3 hari dan vitamin-K-antagonis setelah 7 hari.39 Meskipun,
data terbaik yang tersedia, paling baru diterbitkan, berasal dari studi lanjutan dari program
multisenter Jerman (RETRACE I & II), menyelidiki sekitar 140 pasien dengan katup jantung mekanis
setelah ICH.40 Memulai kembali antikoagulasi terapeutik secara umum, menggunakan heparin atau
vitamin K-antagonis, dikaitkan dengan peningkatan 10 kali lipat dalam kejadian komplikasi
perdarahan ekstra dan intrakranial (rasio-rasio: 10,3, 95% CI, 3,7-35,7). Sub-analisis yang disesuaikan
untuk waktu melanjutkan OAC asalkan setelah dua minggu dimulainya kembali mungkin aman dan
pada pasien berisiko tinggi (beberapa katup, jenis prosthesis lama, bersamaan dengan AF) dapat
dipertimbangkan setelah satu minggu untuk secara optimal menyeimbangkan antara risiko
tromboemboli dan komplikasi hemoragik.40

Etiologi ICH - Pertimbangan dalam lobar ICH

ICH secara etiologis dapat dibagi menjadi ICH hipertensi non-lobar dan penyakit pembuluh kecil
(microbleeds, CAA) ICH lobar terkait. Di luar faktor risiko serebrovaskular, CAA ditandai oleh
vaskular-b-amiloid mendepositokan (otak, leptomeninges) dan menunjukkan hubungan genetik
dengan alel apolipoprotein E (epsilon 2 & 4) yang mungkin mempromosikan atau memulai deposisi
amiloid dan lobar berulang ICH.1 Baru-baru ini, sebuah studi prospektif berhasil mengevaluasi
kriteria CT dan genotipe apolipoprotein E untuk memprediksi CAA.41 Namun , untuk kedua etiologi,
sangat penting untuk mengontrol hipertensi secara ketat untuk mengurangi risiko kekambuhan ICH,
terutama ketika merawat pasien-pasien dengan OAC.

Data longitudinal (median follow-up 3 tahun) disarankan korelasi linear antara peningkatan darah
sistolik nilai tekanan (per kenaikan 10 mmHg) dengan tingkat pengulangan ICH; yaitu non-lobar (ICH
¼ HR, 1.54, 95% CI, 1.03–2.30) dan lobar (ICH ¼ HR, 1.33, 95% CI, 1.02-1.76) .20 Akhir-akhir ini,
investigasi semakin berfokus pada pengaruh CMBs dan CAA pada pasien stroke dan tingkat rekurensi
yang dilaporkan untuk pasien dengan kemungkinan CAA sporadis (kriteria Boston yang dimodifikasi)
adalah 9, 95% CI, 7-11, per 100 orang-tahun. Pada pasien dengan lobar ICH, magnetic resonance
imaging dapat diintegrasikan dalam pemeriksaan diagnostik sebelum mempertimbangkan OAC.
Pertama, kehadiran dan jumlah microbleeds pada pencitraan yang peka terhadap besi (echo
kepekaan-tertimbang atau gradien-ingat) dikaitkan dengan kejadian ICH pertama di bawah OAC
(CMB-positif: 9,8, 95% CI, 4,0-20,3 vs CMB-negatif) 2,6, 95% CI, 1-1–5-4, per 1000 pasien-tahun) atau
dikaitkan dengan kekambuhan setelah ICH (> 10 CMB: OR 5,6, 95% CI, 2,1-15) .43 Kedua, penanda
novel telah diidentifikasi yang perlu diakui sebagai faktor yang terkait dengan peningkatan risiko
hemoragik lebih lanjut; yaitu siderosis superfisialis kortikal (cSS) atau lebih Pendarahan subarachnoid
kortikal / kembung akut (kSAH). Satu analisis gabungan (n ¼ 172) mendokumentasikan suatu Tingkat
ICH 19% per tahun pasien, jika keduanya kemungkinan CAA dan cSAH hadir.44 Sebuah studi yang
lebih besar termasuk 292 pasien memperkuat hubungan cSS (HR: 3.9) dan cSAH (HR 3.5) pada pasien
dengan kemungkinan CAA sebagai prediktor independen terjadinya ICH.45 Untuk benar-benar
mengevaluasi pengaruh pengobatan OAC terhadap risiko kekambuhan ICH pada pasien dengan
kemungkinan atau kemungkinan CAA (n ¼ 190), hanya satu analisis sub-kelompok yang tersedia dari
meta-analisis data tingkat individu yang disebutkan sebelumnya.29 Menariknya, dimulainya kembali
OAC dikaitkan dengan penurunan mortalitas. dan peningkatan hasil fungsional, tetapi jumlahnya
terlalu kecil untuk menganalisis pengaruh pengobatan terhadap tingkat komplikasi. Secara bersama-
sama, pengambilan keputusan berdasarkan MRI harus dipertimbangkan pada pasien lobar-ICH dan
parameter seperti beban microbleed tinggi (yaitu> 10 CMB) dan cSS atau cSAH yang luas harus
sangat mempertanyakan kemungkinan manfaat dari dimulainya kembali OAC pada pasien ini dan
strategi lainnya. dapat dipertimbangkan. Silakan lihat gambar 1 untuk jalur yang disarankan untuk
memutuskan memulai atau melanjutkan OAC setelah ICH.

Perawatan Intervensional - Oklusi apendiks atrium kiri

Pada 2009, percobaan acak pertama tentang perkutan penutupan lampiran atrium kiri versus terapi
warfarin untuk pencegahan stroke pada pasien dengan AF diterbitkan, tetapi persetujuan FDA tidak
diberikan sampai 2015 (persetujuan Eropa 2005) .46 Indikasi yang disarankan untuk oklusi mekanik
dari lampiran atrium kiri harus dicadangkan untuk pasien dengan AF non-katup, yang alasan masuk
akal terhadap OAC jangka panjang ada, misalnya riwayat ICH.47 Data yang tersedia dihasilkan dari
dua studi acak dan dari beberapa pendaftar yang dipekerjakan untuk pemantauan keselamatan yang
menunjukkan ketidak-inferioran perangkat oklusi dibandingkan perawatan warfarin sehubungan
dengan stroke, sistemik emboli, dan kematian kardiovaskular, tetapi meningkat efek samping peri-
intervensi, yang telah menurun dari waktu ke waktu dalam penggunaan.46,48 Yang penting, rezim
antitrombotik menunjukkan tambahan untuk perangkat tetap diperdebatkan. Saat ini, antit rezim
rombotik terutama terdiri dari dua strategi tergantung pada risiko perdarahan pasien. Pasien
berisiko rendah harus diobati dengan antagonis vitamin K selama 45 hari beralih ke terapi
antiplatelet ganda hingga 6 bulan dan kemudian dilanjutkan dengan terapi mono seumur hidup
dengan aspirin dosis rendah. Pasien berisiko tinggi, semua pasien setelah ICH, harus menerima
terapi antiplatelet ganda selama satu hingga enam bulan diikuti dengan terapi mono seumur hidup
dengan aspirin dosis rendah. Keamanan terapi antitrombotik tambahan masih harus ditentukan
terutama pada pasien setelah ICH. Saat ini, hanya ada satu seri yang lebih besar yang tersedia pada
pasien setelah ICH membandingkan perangkat (n ¼ 151) dibandingkan terapi medis (n ¼ 151)
menggunakan analisis kecocokan kecenderungan yang menunjukkan penurunan yang signifikan
untuk hasil gabungan dari semua penyebab kematian, stroke iskemik. , dan pendarahan besar (HR:
0,16, 95% CI, 0,07-0,37) .49 Lebih khusus lagi, the tingkat ICH berulang berkurang secara signifikan
(HR 0,10, 95% CI, 0,01-0,81), meskipun interval kepercayaannya cukup besar.49 Berikut ini, kami
akan merujuk pada beberapa uji coba secara acak yang juga menyelidiki oklusi appenden atrium kiri
setelah ICH.

Arah masa depan

Saat ini, pada pasien setelah ICH (pencarian dilakukan Agustus 2018, registrasi uji coba Asia, Eropa,
dan AS) beberapa uji coba acak sedang dilakukan baik menyelidiki pendekatan farmakologis semata-
mata atau pengujian. ini terhadap perangkat untuk oklusi lampiran atrium kiri (Tabel 2).
Farmakologis yang dipimpin oleh penyelidik yang menjanjikan percobaan, ‘‘ Mulai atau Hentikan
Antikoagulan Percobaan Acak ’’ (SoSTART; NCT03153150), bertujuan untuk mengacak 800 peserta
dengan perdarahan intrakranial dan AF menjadi OAC atau NOAC dibandingkan terapi antiplatelet
atau tidak ada obat antitrombotik yang membandingkan efek pada kematian vaskular komposit,
stroke dan sindrom koroner akut. Ukuran sampel yang diantisipasi dari percobaan ini, berdasarkan
ukuran efek perkiraan bukti yang tersedia, tampaknya cukup besar untuk mencapai perbedaan
statistik dalam efek pengobatan. Farmakologis lainnya percobaan (NCT03186729, NCT02565693)
dengan pendekatan serupa mungkin terlalu kecil untuk mencapai hasil yang bermakna. Namun,
multicenter RCT multisenter yang dirancang dengan baik oleh Uni Eropa akan mulai dalam waktu
dekat: ‘Pencegahan Stroke pada penderita perdarahan intraserebral yang selamat dengan Atrial
Fibrillation’ (PRESTIGE-AF). Percobaan ini bertujuan untuk merekrut 70 pusat di 6 negara di seluruh
Eropa dan berencana untuk melibatkan hampir 700 pasien dengan ICH hanya untuk mengevaluasi
superioritas NOAC dibandingkan antiplatelet atau tanpa terapi pada pencegahan stroke iskemik dan
non-inferioritas mengenai kekambuhan ICH. Sehubungan dengan strategi non-farmakologis, empat
uji berbasis perangkat sedang merekrut atau akan dimulai (mis. A3ICH, NCT03243175; STROKE
CLOSE, NCT02830152; CLOSURE-AF, NCT03463 317; PRAGUE-17, NCT02426944). Serupa dalam
desain, uji coba ini akan membandingkan efek oklusi atrium appendage kiri dengan terapi
antiplatelet atau OAC (warfarin atau NOAC) pada pasien baik setelah perdarahan intrakranial atau
dengan risiko perdarahan parah yang bertujuan untuk mengacak jumlah peserta yang cukup besar
(mulai dari 300 hingga 1512) ). Oleh karena itu, akan sangat menarik untuk melihat bagaimana
peningkatan penggunaan NOAC sebagai pembanding (med

perawatan ical) dapat memengaruhi berbasis perangkat yang dilaporkan pengurangan komplikasi
perdarahan dibandingkan dengan warfarin. Secara keseluruhan, data acak sangat diperlukan untuk
pasien ini, sebagaimana estimasi konservatif berikan lebih dari 75.000 pasien setiap tahun di Eropa
dan AS berpotensi terkena dampak dari proses pengambilan keputusan yang sulit ini.

Kesimpulan

Sampai saat ini, tidak ada bukti acak yang menunjukkan manfaat atau keamanan OAC untuk
digunakan pada pasien setelah ICH. Namun, investigasi berukuran besar dan dilaksanakan dengan
baik (kualitas bukti moderat) saat ini disediakan, menunjukkan bahwa OAC dimulai kembali setelah
ICH menurun komplikasi tromboemboli dan mortalitas jangka panjang tanpa komplikasi perdarahan
yang meningkat secara signifikan. Namun demikian, harus diingat bahwa temuan ini, meskipun
disesuaikan secara statistik, didasarkan pada pasien yang dipilih secara individual yang dilanjutkan
dengan OAC dengan merawat dokter. Selanjutnya, data menunjukkan bahwa kembalinya mungkin
lebih aman di ICH non-lobar dibandingkan dengan ICH lobar, tetapi secara keseluruhan, pemilihan
bijaksana, kontrol tekanan darah yang ketat, dan komunikasi yang tepat adalah Sangat penting
sebelum memulai pasien dengan OAC setelah ICH.

Deklarasi kepentingan yang bertentangan

Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan sehubungan dengan penelitian,
kepengarangan, dan / atau publikasi ini artikel.

Pendanaan

Penulis tidak menerima dukungan keuangan untuk penelitian ini, kepengarangan, dan / atau
publikasi artikel ini.