BAB II

PEMBERI, PENERIMA, DAN PERSYARATAN

Pasal 3
Pemberi dan Penerima Bantuan sosial

(1) Pemberi Bantuan Sosial adalah Direktorat Jenderal Bimbingan

Masyarakat Katolik.
(2) Penerima Bantuan Sosial adalah siswa miskin pada SMAK yang masih
aktif belajar dan mahasiswa miskin yang masih aktif kuliah di PTAKS.

Pasal 4
Persyaratan Penerima Bantuan Sosial

B. Mahasiswa Miskin
1. Surat permohonan dari Ketua PTAKS kepada Direktur Jenderal
Bimbingan Masyarakat Katolik Kementerian Agama RI Jalan MH.
Thamrin Nomor 6 Jakarta Pusat 10340, dengan mencantumkan alamat
e-mail, nama dan alamat lembaga yang jelas, kode pos dan nomor
telepon.
2. Surat keterangan ketua PTAKS secara kolektif bahwa mahasiswa yang
diusulkan aktif belajar, bukan cuti kuliah atau sejenisnya.
3. Mahasiswa memiliki NIM atau NIRM.
4. Surat Pernyataan mahasiswa bahwa tidak sedang menerima beasiswa
berasal dari APBN/APBD pada tahun yang sama.
5. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa.
6. Mahasiswa berasal dari keluarga tidak mampu/miskin dibuktikan
dengan surat keterangan tidak mampu dari tempat tinggal orang
tua/mahasiswa (RT/RW setempat atau kepala dusun/kepala
desa/lurah setempat).
7. Fotokopi buku tabungan bank a.n. mahasiswa.
8. Surat keterangan rekening aktif dari bank.

BAB III
RINCIAN JUMLAH DAN PERUNTUKAN BANTUAN SOSIAL

Pasal 5

(1) Bantuan beasiswa mahasiswa miskin digunakan untuk pembayaran uang

kuliah, registrasi, pembelian buku dan biaya fotokopi diktat.
 Format 1

Beasiswa Mahasiswa Miskin

Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari Pihak Lain

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :
Tempat, tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Mahasiswa : semester .....
NIM :
NIRM :
Tahun akademik : ............
Mulai kuliah tahun :
Alamat orang tua :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini, saya tidak sedang menerima
bantuan beasiswa dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan uang
negara apabila pernyataan ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar untuk keperluan
permohonan bantuan beasiswa.

.....[tempat], tgl/bln/tahun
Mahasiswa,
[Meterai 6000]

[nama lengkap & ttd]

 Format 2
Surat Pernyataan Aktif Kuliah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIDN :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa yang namanya terlampir

dalam usulan ini sedang aktif kuliah pada STP....... Tahun
Akademik…………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan bantuan
beasiswa mahasiswa miskin.

.....[tempat], tgl/bln/tahun
Ketua

Cap

[nama lengkap & ttd]

 Format 3

Contoh Surat Usulan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Miskin Kolektif dari PTAK

[KOP SURAT]

Nomor : ....[tempat,tgl/bln/th]
Lamp : .....
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Miskin

Kepada Yth. Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Katolik

Kementerian Agama Republik Indonesia
Jalan M.H. Thamrin Nomor 6
Jakarta Pusat 10340

Dengan hormat,

Memperhatikan Surat Direktur Pendidikan Katolik nomor …. Tanggal

…. tentang …., maka kami mengusulkan nama-nama mahasiswa yang
telah kami seleksi untuk mendapatkan bantuan beasiswa Mahasiswa
Miskin. Nama dan berkas terlampir.

Demikian, terima kasih.

Ketua,

Ttd

(Nama, Cap)

Tembusan:
1. Uskup / Yayasan.....
2. Arsip.
 Format 4

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIM/NIRM :
Nama PTAKS :
Nama Bantuan Sosial : Beasiswa Mahasiswa Miskin

berdasarkan Surat Keputusan PPK IIl Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat

Katolik Nomor …….. Tahun 2019, telah menerima Bantuan Sosial Beasiswa
Mahasiswa Miskin dengan nominal sebesar Rp……………………
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan Laporan
Pertanggungjawaban Bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penerimaan Bantuan Sosial berupa Beasiswa Mahasiswa Miskin
a. Jumlah bantuan yang diterima………………
b. Jumlah bantuan yang digunakan …………….
c. Jumlah bantuan yang belum dimanfaatkan…………
2. Bantuan Sosial sebagaimana disebut di atas telah dipergunakan
untuk……….………………………….….
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
1. Telah menggunakan bantuan sosial Beasiswa Mahasiswa Miskin
2. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan Bantuan Sosial Beasiswa
Mahasiswa Miskin mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Sosial ini saya buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Mahasiswa,
Meterai 6000
[nama & TTD]
 Format 5
Contoh Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin
KOP DESA/RT/RW/DUSUN

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA MISKIN

Nomor: ...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................
Jabatan : ..................................
Desa/kelurahan : ..................................
Alamat : ..................................

Menyatakan bahwa nama .................[nama mahasiswa] anak dari

........................[nama orang tua mahasiswa] termasuk dalam kategori keluarga
yang kurang mampu secara ekonomi, dan karenanya dapat diberikan bantuan
dana untuk menyelesaikan pendidikannya.

Demikian surat keterangan dibuat untuk pengurusan bantuan beasiswa

Mahasiswa Miskin dari Ditjen Bimas Katolik Jakarta.

...(tempat, tgl/bln/tahun)
Kepala Desa/Lurah/Dusun/
Ketua RT/RW

Ttd

(Nama & Cap)

 Format 6

FORMAT STATUS REKENING

DAFTAR KONFIRMASI STATUS REKENING PENERIMA BANTUAN SOSIAL

DITJEN BIMAS KATOLIK KEMENTERIAN AGAMA RI TAHUN 2019

NO Nama Sesuai dengan Buku Rekening No. Rekening Status

Aktif/Pasif

Mengetahui
PPK 3 Petugas Bank
DITJENBIMAS Katolik

Agustinus Tungga Gempa (tanda tangan dan stempel bank)

PPSPM

Aloma Sarumaha
 Format 7
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Mahasiswa :
NIM/NIRM :
Nama PTAK :
Alamat PTAK :
Nama Bantuan : Bantuan Sosial Beasiswa Mahasiswa Miskin

berdasarkan Keputusan PPK IIl Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Katolik

Nomor …….. Tahun 2019, telah menerima Bantuan Sosial Beasiswa Mahasiswa Miskin
dengan nominal sebesar Rp……………………
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan Laporan
Pertanggungjawaban Bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penerimaan Bantuan Sosial berupa Beasiswa Mahasiswa Miskin

a. Jumlah bantuan yang diterima………………

b. Jumlah bantuan yang digunakan …………….
c. Jumlah bantuan yang belum dimanfaatkan…………
2. Bantuan Sosial sebagaimana disebut di atas telah dipergunakan
untuk……….………………………….….

Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
1. Telah menggunakan Bantuan Sosial Beasiswa Mahasiswa Miskin sesuai dengan
peruntukan Bantuan Sosial.
2. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan Bantuan Sosial Beasiswa Mahasiswa
Miskin mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Sosial ini saya buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
…………….,…….2019
Penerima,

Meterai 6000

[nama & TTD]

 Format 8
Surat Pernyataan Tunduk pada Ketentuan

Nomor :
Perihal : Surat Pernyataan Tunduk pada Ketentuan

Yth. Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Katolik

Kementerian Agama Republik Indonesia
Jalan M.H. Thamrin Nomor 6
Jakarta 10340

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIM/NIRM :
NAMA PTAK :
ALAMAT PTAK :

Dengan ini menyatakan:

1. Akan tunduk pada ketentuan yang berlaku tentang bantuan

sosial ………………………..
2. Bersedia dimonitor oleh Ditjen Bimas Katolik atau Lembaga
Pengawasan internal (Inspektorat) dan eksternal (BPK dan
BPKP) dalam penggunaan dana bantuan sosial ………………..
yang kami terima.
3. Sanggup menyampaikan laporan pertanggungjawaban
penggunaan dana bantuan sosial ………………… kepada
Direktur Jenderal, paling lambat 31 Desember Tahun
Anggaran berjalan.
4. Bersedia menangung akibat atas penyimpangan penggunaan
dana bantuan sosial ……………………. yang kami terima.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan

tanggung jawab.

..................., ...... 2019

Penerima,

Meterai 6000
Tandatangan

Nama Lengkap