Form 1.1.03/4.

1/DKA

FORMULIR AJUAN MENDAPATKAN DANA MARANATHA STUDENT CARE FUND

Kepada Yth. Rektor Universitas Kristen Maranatha

di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda-tangan dibawah ini, mahasiswa/I Aktif UK. Maranatha

Nama : NRP :
Tempat/tgl lahir : IPK terakhir :
Fakultas : Program Studi :
Alamat :
Kode Pos :
No Tlp/Hp :
Nama Dosen Wali : NIK Dosen Wali :

Menyatakan maksud saya untuk mendapatkan dana Maranatha Student Care Fund untuk pembiayaan kuliah
saya di Universitas Kristen Maranatha, dengan keterangan sbb :

Semester : Genap/Ganjil/Genap dan Ganjil *) Tahun Ajaran :

Dana Pinjaman dari Aset MSCF

rincian besaran dana : Biaya Pengembangan : Rp.
Biaya SKS Reguler : Rp.
Biaya Blok/Paket : Rp.
Biaya Praktikum : Rp.
P total besaran dana yang diajukan : Rp.
I
N
J Adapun ajuan ini saya sampaikan untuk alasan kesulitan keuangan yang saya alami, dengan itikad
A baik untuk melakukan pembayaran secara berkala sampai pinjaman lunas, dengan rencana sebagai berikut :
jenis pinjaman (pilih salah satu dari dua dibawah)
M
pembayaran akan dilakukan setiap bulan, antara tanggal 1 s.d 5
A
PINJAMAN 1 selama bulan , Rp.
N
jangka waktu pembayaran = 6 bulan - 12 bulan
pembayaran akan dilakukan setiap bulan, antara tanggal 1 s.d 5
PINJAMAN 2 selama bulan , Rp.

jangka waktu pembayaran = 1 tahun - 3 tahun

K diisi oleh yang mengajukan hibah on demand dari aset MSCF / pinjaman dana pendidikan Bandung,
O (tanggal/bln/thn)
L
O Saya memahami sepenuhnya keputusan pengajuan dana ini dilakukan,
M serta saya bersedia untuk magang di Unit Kerja/Fakultas yang ada di Universitas
Kristen Maranatha, berdasarkan pertimbangan dan keputusan pihak Universitas,
P
sehingga saya menyetujui dan mematuhi seluruh keputusan, materai Rp. 6.000,-
E
R
maupun persyaratan yang ditimbulkan atas pinjaman dana ini.
N Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.
Y ( )
A tanda tangan & nama jelas
T
A
A
N
 CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS : ***
FORMULIR AJUAN MENDAPATKAN DANA MARANATHA STUDENT CARE FUND
(KHUSUS SKEMA HIBAH ON DEMAND DAN PENGAJUAN PINJAMAN DANA PENDIDIKAN)

Poin keaktifan mahasiswa (Program Student Portofolio) Jumlah poin :

Surat rekomendasi dosen wali (Form dapat diambil di Bidang Aktivitas dan Kesejahteraan Mahasiswa)

Bukti kontribusi mahasiswa(berupa sertifikat/keanggotaan organisasi mahasiswa) terhadap kemajuan Program Studi/Fakultas

Transkip nilai terbaru

DKBS semester berjalan

Surat Keterangan Tidak Mampu dari lingkungan (pejabat setempat), atau rohaniwan tempat ybs dibina

Fotokopi KTP (tempel/print diatas HVS ukuran A4, muka dan belakang)

Fotokopi Kartu Keluarga, NPWP ortu

Fotokopi KTM (tempel/print diatas HVS ukuran A4, muka dan belakang)

Rencana pengambilan MK s.d lulus, ditandatangani ybs dan dosen wali

Kelengkapan pendukung yang dianggap perlu untuk diketahui pengelola MSCF terkait dana pengajuan

Kelengkapan tambahan untuk ajuan penambahan nominal dana MSCF : fotokopi surat perjanjian dana MSCF sebelumnya

Uraian mengenai deskripsi diri, motivasi melanjutkan kuliah dan karir untuk lima tahun kedepan

KOLOM IDENTITAS PENJAMIN

Apabila mahasiswa/I yang bermaksud mengajukan pinjaman, belum berusia 21 tahun, WAJIB diisi kolom penjamin
(pihak ke-3 yang dapat dibuktikan secara sah dengan KTP penjamin dan no. telp)

Nama PENJAMIN : No KTP :

Tempat/ tgl lahir :

Alamat :

Kode Pos :

No Tlp/Hp :

Pekerjaan :

Penghasilan/bulan :

Bandung,
(tanggal/bln/thn)

( )
tanda tangan & nama jelas
keterangan formulir
1. Formulir disediakan di Bidang Aktivitas dan Kesejahteraan Mahasiswa, Gedung Direktorat Kemahasiswaan & Alumni Lt. 2, Ext. 7310
2. Apabila perlu, formulir dapat diperbanyak, dengan catatan : di print diatas kerja Spectra, ukuran A4, bewarna HIJAU