PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

Jalan Surapati Nomor 1 Negara  (0365) 41210, Ext : 3388
Fax ( 0365 ) 41010. Website : disdikjembrana.com
Email : dikpora.jembrana@gmail.com

PENGUMUMAN
Nomor : 422.5/ 1414 /PO.02/Dikpora/2019

Berdasarkan Peraturan Bupati Jembrana Nomor 21 Tahun 2018 tanggal 26 Nopember Tahun
2018 Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pemberian Beasiswa
Pendidikan kepada Mahasiswa Yang Berasal Dari Pemuda Kabupaten Jembrana dalam Tahun
Anggaran 2019 Periode Bulan Januari s.d. Bulan Juni, Pemerintah Kabupaten Jembrana melalui Dinas
Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Jembrana memberikan bantuan beasiswa bagi
mahasiswa berprestasi yang berasal dari Pemuda Kabupaten Jembrana, dengan persyaratan sebagai
berikut :

Persyaratan Permohonan :

1. Mahasiswa bersangkutan sedang mengikuti perkuliahan secara aktif pada Tahun Pelajaran
2018/2019, dan telah melewati semester ganjil (semester I/III/V/VII).

2. Mahasiswa yang menempuh pendidikan pada Perguruan Tinggi Swasta Akreditasi Peringkat
A.

3. Mahasiswa bersangkutan pada tahun Pelajaran 2018/2019 maksimal sedang duduk di semester
VIII (delapan) dan untuk Diploma III maksimal semester VI (enam).

4. Memiliki Indek Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,30 (tiga koma tiga nol) kecuali Fakultas
Kedokteran jurusan Pendidikan Dokter dan Kedokteran Gigi dan Fakultas Teknik
jurusan Teknik Arsitektur, Elektro, Industri, Kimia, Sipil, Mesin, Perkapalan, Fisika,
Penyehatan, Planologi (perencanaan wilayah kota), Komputer, Penerbangan dan
Metalurgi IPK minimal 3,00 (tiga koma nol-nol) disertai dengan menunjukkan hasil belajar
pada semester sebelumnya dari (semester I s.d. semester yang telah ditempuh).

5. Mahasiswa yang diterima pada Perguruan Tinggi Ikatan Dinas tidak diperkenankan mengajukan
permohonan bantuan beasiswa pendidikan di Pemerintah Kabupaten Jembrana.

6. Mengikuti program studi regular yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dekan/Pejabat
Berwenang dengan Tanda Tangan dan Stempel Basah.

7. Memiliki No Rek BPD yang masih aktif atas nama yang bersangkutan.

8. Bagi orang tua yang memiliki lebih dari satu anak diperguruan tinggi hanya diperkenankan
mengajukan satu orang anak.
9. Permohonan beasiswa ditujukan kepada Bupati Jembrana cq Kepala Dinas Pendidikan
Kepemudaan dan Olah Raga Kabupaten Jembrana, disampaikan ke Bidang Kepemudaan dan
Olah Raga (Mudora) dengan melampirkan :

a. Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar, berwarna dengan berisi nama.
b. Chek List di sediakan oleh panitia di tempat pendaftaran.
c. Blanko Biodata Mahasiswa di sediakan oleh panitia pada saat pendaftaran.
d. Transkrip Nilai/KDN Indek Prestasi Komulatif sampai dengan semester ganjil tahun
pelajaran 2018/2019 yang telah dilegalisir (stempel basah) oleh pejabat yang berwenang.
e. Melampirkan Foto Copy KHS (Kartu Hasil Studi) dari semester awal sampai terakhir
(persemester) yang sudah dilegalisir (stempel basah)
f. Surat Keterangan tidak pernah mengambil cuti selama perkuliahan, Surat Keterangan tidak
pernah melanggar Tata Tertib Kampus, Surat Keterangan tidak sedang menerima/diusulkan
mendapat Beasiswa dari Lembaga/Instansi lain dan Surat Keterangan Kuliah Reguler
dengan Tanda Tangan dan Stempel basah.
g. Surat Keterangan sedang mengikuti perkuliahan dalam tahun pelajaran 2018/2019 dari
Dekan/pejabat yang berwenang.
h. Photo copy Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk orang tua (Bapak, Ibu) dan Kartu
Tanda Penduduk mahasiswa yang masih berlaku dan Akta Kelahiran yang bersangkutan,
yang telah dilegalisir oleh Dinas berwenang pada Tahun yang sama dengan permohonan.
i. Melampirkan Foto Copy Rekening BPD yang masih aktif.
j. Surat Keterangan belum menikah dari Desa / Kelurahan setempat.
k. Surat Keterangan Akreditasi A dari Universitas untuk perguruan tinggi swasta
l. Surat keterangan tidak sedang menempuh pendidikan tinggi dengan sistem pendidikan
jarak jauh dari Perguruan Tinggi
m. Surat Pernyataan sanggup mengembalikan dana apabila melakukan pemalsuan dokumen
permohonan Beasiswa.

10. Surat permohonan dengan meterai 6000 dibuat rangkap 1 (satu) dan dimasukkan/dilubangi
dalam map snalecter transparan warna Putih (fakultas Kedokteran), Hijau (Fakultas
Teknik) dan Merah (selain Fakultas Kedokteran dan Teknik) disusun rapi sesuai
persyaratan dilengkapi dengan biodata antara lain: Nama, NIM, Fakultas/Program Study, No
Hp/Tlp (mahasiswa dan orang tua) dan alamat lengkap di Jembrana.

11. Jumlah calon penerima Beasiswa Mahasiswa akan ditetapkan berdasarkan jumlah kuota yaitu :
800 orang, apabila calon penerima melebihi dari jumlah kuota yang ditetapkan akan dirangking
berdasarkan jumlah Nilai IPK dari masing-masing mahasiswa dan apabila pada rangking Nilai
yang terkecil terjadi kesamaan nilai IPK maka akan diprioritaskan pada semester yang lebih
tinggi.

12. Pendaftaran setiap hari kerja dari jam 07.30-15.00 WITA (hari Senin-Kamis), jam 08.00-14.00
WITA (hari Jumat) dan jam 09.00-12.00 (hari sabtu dan minggu) dimulai tanggal 10 s.d 18
Juni 2019. Bertempat di Gedung kesenian Ir Soekarno.
 13. Ketentuan dan persyaratan lainnya dapat ditanyakan langsung ke Bidang Pemuda Olah Raga
(Mudora) telp. 081 936 050 002 (Ida Bagus Eka Ariana, SE), 081999010070 (A.A. Gede Raka
Gatot Arimbawa, SST.Par) pada Dinas Dikpora Kabupaten Jembrana atau bisa di Unduh di
www.jembranakab.go.id.

Negara, 24 Mei 2019

Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Jembrana

Ni Nengah Wartini, S.Si, M.Si

Pembina Tk. I
Nip. 19710527 199703 2 010

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Jembrana sebagai laporan.
2. Wakil Bupati Jembrana sebagai laporan
3. Ketua DPRD Kabupaten Jembrana sebagai laporan
4. Camat Se Kabupaten Jembrana mohon menyebarluaskan pengumuman ini
5. Rektor Perguruan Tinggi Negeri/Swasta se Indonesia.
 Biodata Calon Penerima Beasiswa Kabupaten Jembrana

No. Registrasi :

Nama :

Tgl Lahir/Umur :

Semester :

Jurusan :

Fakultas :

Universitas :

IPK :

Akreditasi : (Khusus Universitas

Swasta)
NomorRekening BPD :

No HP Mahasiswa :

Nama Orang Tua :

No HP Orang Tua :

Alamat :

Negara,
Mahasiswa

( )
 Negara, ….

Kepada
Nomor : Yth. Bupati Jembrana
Lampiran : 1 (satu) gabung Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Beasiswa Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Jembrana
Kepala Bidang Pemuda dan
Olahraga
di –
Negara

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Fakultas :
Jurusan :
NIM :
Semester :
Alamat :
No. Hp :

Bersama ini saya mengajukan permohonan beasiswa pendidikan bulan................ sampai dengan
............... Tahun .......... Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini saya lampirkan kelengkapan
sebagai berikut :
1. Pas foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar
2. Cek List
3. Biodata Mahasiswa
4. Surat Permohonan Beasiswa
5. KDN Indeks Prestasi Komulatif semester .............. yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
6. Foto Copy KHS ( Kartu Hasil Studi) semester ........... yang sudah dilegalisir.
7. Surat Akreditasi A Perguruan Tinggi Swasta.
8. Surat keterangan tidak pernah mengambil cuti srlama perkuliahan.
9. Surat keterangan tidak sedang menerima beasiswa dari instansi / Lembaga lain tahun
ajaran......
10. Surat Keterangan sedang mengikuti perkuliahan dalam tahun ajaran .............
11. Surat Keterangan tidak melakukan kegiatan tata tertib Kampus.
12. Foto Copy Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk (orang tua dan mahasiswa) yang masih
berlaku dan Akte Kelahiran yang bersangkutan yang telah dilegalisir oleh pihak yang yang
berwenang.
13. Foto Copy rekening Bank BPD Bali.
14. Surat Keterangan belum pernah menikah dari desa/kelurahan setempat.
15. Surat Keterangan Tidak Sedang Menempuh Pendidikan Tinggi Dengan Sistim Pendidikan
Jarak Jauh dari Perguruan Tinggi.
16. Surat Keterangan Mengikuti Program Studi Reguler dari Dekan/ Pejabat Berwenang.
17. Surat Pernyataan sanggup mengembalikan dana apabila saya memalsukan dokumen
permohonan beasiswa.

Demikian permohonan beasiswa ini saya sampaikan, besar harapan saya semoga permohonan ini
dapat disetujui dan atas persetujuan Bapak saya haturkan terimakasih.

Matrai 6.000 Hormat Saya,

.........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Universitas :
Fakultas :
Jurusan :
NIM :
Semester :
Tahun Akademik :

Dengan ini menyatakan, bahwa pada saat ini memang betul saya yang tersebut diatas tidak
sedang bekerja di instansi/perusahaan manapun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

Negara,
Yang membuat pernyataan
Matrai 6.000
....................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Universitas :
Fakultas :
Jurusan :
NIM :
Semester :
Tahun Akademik :

Dengan ini menyatakan, sanggup mengembalikan dana beasiswa yang kami terima apabila saya
dalam pengajuan berkas permohonan beasiswa ini kami dengan sengaja memalsukan dokumen yang
dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

Negara,
Yang membuat pernyataan
Matrai 6.000
....................................................