KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SUNAN AMPEL SURABAYA
Jl. Jend. A. Yani 117 Surabaya 60237 Telp. (031) 8410298 Fax. (031) 8413300
UIN SUNAN AMPTL Website : www.uinsby.ac.id-E-Mail : info@uinsby.ac.id
SURAEAYA

NOTA DIITAS
Nomor B- 839 lun.or lot /RlBAlPP.oo.9 lo3 /2022

Kepada Yth Para Dekan

UIN Sunan Ampel Surabaya
Dari Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Ke{asama
Perihal Pemberitahuan Beasiswa Bank Indonesia Tahun 2022
Tanggal 23 Maret 2022

Assalamu'alalkum Wr. Wb.

Dengan hormat, berdasarkan surat Deputi Kepala Perwakilan

Kantor Perwakilan Bank Indonesia Provinsi Jawa Timur Nomor
24/224lSblSt"t lB tanggal 18 Maret 2022 perihal sebagaimana pada
pokok surat, maka bersama ini kami sampaikan informasi dimaksud,
guna diteruskan dan disosialisasikan kepada para mahasiswa yang
memenuhi persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Bank
Indonesia (sebagaimana dokumen terlampir). Adapun kreteria
mahasiswa yang dapat mengikuti program beasiswa BI adalah
sekurang-kurangnya telah menyelesaikan 40 (empat puluh) sks atau
smt 3 (tiga) dengan prioritas Prodi/Jurusan sebagai berikut :

1. Ilmu Ekonomi dan Studi Pembangunan

2. Manajemen/Pendidikan Ekonomi Manajemen
3. Akuntansi/Pendidikan Akuntansi
4. Perbankan/Keuangan $yariah
5. Ekonomi Islam/Ekonomi Syariah
6. Matematika/Pendidikan Matematika
7. Statistika
8. Pertanian / Peternakan / Agribi sni s / Hortikultu ra
9. Sosial Ekonomi Pertanian/Sosial Ekonomi Perikanan
10.Ilmu Hukum/Hukum Ekonomi Syariah
1l.Ilmu Pemerintahan
12.Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
13. Komunikasi /Ilmu Komunikasi
l4.Teknologi Informasi
15.Sistem Informasi
1 6. Ilmu Komputer/ Informatika

17.Jurusan diluar Jurusan Prioritas diperbolehkan untuk

ikut mendaftar
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN AMPEL SURABAYA
Jl. Jend. A. Yani 117 Surabaya 60237 Telp. (031) 8410298 Fax. (031) 8413300
UIN SUNAN AMPTL Website : www.uinsbv.ac.id-E-Mail : info@uinsbv.ac.id
suRAE

Pengajuan Beasiswa S1-Reguler Bank Indonesia Tahun 2022

disertai dengan kelengkapan dokumen, diajukan oleh Dekan Fakultas
kepada Rektor UIN Sunan Ampel Surabaya, dan paling lambat diterima
oleh Bagtan Kemahasiswaan dan Alumni pada hari/tanggal : 28 Maret
2V22 pada jam kerja.

Demikian untuk dipedomani, atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terimakasih

Wassdamu'daikum lVr. Wb.

a.n.Rektor
Kepala Biro

H. Mamat Burhanudln

Tembusan Yt}t : /
Rektor UIN Sunan Ampel Surabaya,sebogai laporan.
Lampiran Surat No.24/224/Sb/Srt/B tanggal 18 Maret 2022 perihal Pemberitahuan Beasiswa Bank
Indonesia Tahun 2022

Proses Seleksi Administrasi

Beasiswa Bank Indonesia skema S1-Reguler Tahun 2022

Berkas Adminsitrasi Kelengkapan

PTN mendapat kuota penerima beasiswa 75 mahasiswa dengan
mengajukan calon sebanyak 115 mahasiswa
Biodata sebagaimana Form A-1
IPK ≥ 3.00 (skala 4)
Foto copy kartu identitas KTP
Foto copy kartu identitas Kartu Mahasiswa atau Surat Keterangan Aktif
sebagai mahasiswa dari Fakultas / Jurusan (terlampir)
Foto copy Kartu/Lembar Hasil Studi (KHS) terbaru semester Ganjil
2020/2021
Sekurang-kurangnya telah menyelesaikan 40 (empat puluh) satuan kredit
semester (SKS) atau berada di semester 3 (tiga)
Usia 23 tahun atau belum berusia 24 tahun pada saat ditetapkan sebagai
penerima beasiswa
Surat Pernyataan bermaterai Rp10.000 (terlampir), yang menyatakan :
1. Tidak sedang menerima beasiswa dan/atau berada dalam status
ikatan dinas dari lembaga/instansi lain,
2. Bersedia untuk berperan aktif, mengelola dan mengembangkan
Komunitas penerima beasiswa BI (Generasi Baru Indonesia/GenBI)
serta berpartisipasi dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh Bank
Indonesia
3. Mempunyai pengalaman menjalankan aktivitas sosial yang memiliki
dampak kebermanfaatan bagi masyarakat
Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan/Desa setempat atau Slip
Gaji Resmi Orangtua (Bapak & Ibu jika keduanya bekerja)
Membuat Resume pribadi dan Motivation letter dalam Bahasa Indonesia
Surat Rekomendasi dari 1 tokoh akademik

No Program Study/Jurusan/Departemen Jenjang S1

a) Ilmu Ekonomi dan Studi Pembangunan
b) Manajemen/Pendidikan ekonomi manajemen
c) Akuntansi/Pendidikan akuntansi
d) Perbankan/Keuangan Syariah
e) Ekonomi Islam/Ekonomi Syariah
f) Matematika/Pendidikan Matematika
g) Statistika
h) Pertanian/Peternakan/Agribisnis/Hortikultura
i) Sosial Ekonomi Pertanian/Sosial Ekonomi Perikanan
j) Ilmu Hukum/Hukum Ekonomi Syariah
k) Ilmu Pemerintahan
l) Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
m) Komunikasi/Ilmu Komunikasi
n) Teknologi Informasi
o) Sistem informasi
p) Ilmu Komputer/Informatika
Lampiran Surat No.24/224/Sb/Srt/B tanggal 18 Maret 2022 perihal Pemberitahuan Beasiswa Bank
Indonesia Tahun 2022

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
Fakultas :
Semester :
Alamat Sekarang :
No. HP :
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan manapun dalam
bentuk apapun serta tidak sedang bekerja/dalam status ikatan dinas dari
Lembaga/Instrasi/Yayasan lainnya.
2. Akan berperan aktif, mengelola dan mengembangkan komunitas mahasiswa penerima
beasiswa Bank Indonesia yaitu Generasi Baru Indonesia (GenBI).
3. Semua informasi yang terlampir dalam dokumen permohonan beasiswa Bank Indonesia ini
adalah benar.
Berikut kegiatan kemahasiswaan yang telah, sedang dan yang akan dilakukan:
1. ......................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
Surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun dan apabila ada ketidakbenaran dalam informasi yang saya
sampaikan, maka saya bersedia mengembalikan dana beasiswa ini dan siap menerima sanksi
yang akan diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa Bank
Indonesia Tahun 2022.

Surabaya, Maret 2022

Hormat Saya

Meterai Rp 10.000

.......................................
NIM...............................
Lampiran Surat No.24/224/Sb/Srt/B tanggal 18 Maret 2022 perihal Pemberitahuan Beasiswa Bank
Indonesia Tahun 2022

SURAT KETERANGAN
No. .......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan /Prodi :
Semester :

tercatat sebaga mahasiswa Jurusan/Prodi ................................. Fakultas .................................

pada semester Ganjil Tahun Ajaran 2021/2022, yang bersangkutan pada saat ini masih aktif
kuliah di tahap Sarjana.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dikarenakan
prestasi akademik yang diperoleh mahasiswa tersebut dan dipergunakan sebagai persyaratan
Beasiswa Bank Indonesia Tahun 2022.

Surabaya, Maret 2022

-Jabatan-

stempel fakultas

............................................
NIP. .................................
 Form A.1
pas foto 3 x 4

BIODATA MAHASISWA
JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA
GOL DARAH
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
SUKU BANGSA
IPK SEMESTER
IP SEMESTER
PERGURUAN TINGGI TERAKHIR
TERAKHIR

FAKULTAS & JURUSAN

ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)

NO. TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADDRESS FACEBOOK/TWITTER

KONTAK PERSONAL

NAMA
BAPAK 1
LENGKAP
IBU 2

MINAT & BAKAT

(sebutkan minimal 2)

KETERAMPILAN HIDUP
(life skills) (sebutkan minimal 2)

POTENSI DIRI
(sebutkan minimal 2)

AKTIVITAS SOSIAL YANG 1

BIASA & BISA DILAKUKAN
DI WILAYAH
TINGGAL/KAMPUS 2
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA
BERSEDIA/TIDAK * alasan :
(coret salah satu)
SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA : , , , 2015

(TTD & NAM A LENGKAP)

dengan ini saya menyatakan :

1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia

2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan
– kegiatan yang di selenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter

biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan
 Lampiran Surat No.24/ 224/Sb/Srt/B tanggal 18 Maret 2022 perihal Pemberitahuan Beasiswa Bank
Indonesia Tahun 2022

DAFTAR NAMA CALON PENERIMA BEASISWA TAHUN 2022

HASIL SELEKSI PERGURUAN TINGGI NEGERI

Alamat
IPK Alamat Nama Nama
Nama Jenis Tempat dan Perguruan Lengkap No Alamat
No Fakultas Jurusan Semester Lengkap Ibu Ayah
Lengkap Kelamin Tanggal Lahir Tinggi (Sesuai Telp/HP Email
terakhir (Domisili) Kandung Kandung
KTP)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20