KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan. Brigjen H. Hasan Basri Banjarmasin 70123
Telepon/Faksimile (0511) 3306694 - 3304177-3305195
Laman : www.ulm.ac.id

Nomor : 262 /UN8/KM/2022 24 Februari 2022

Lampiran ; -
hal : Penjaringan Beasiswa Bank
Indonesia periode 2022 s/d 2023

Yth,
-Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan danAlumni
- Wakil Dekan Fakultas Kedokteran Gigi
di Lingkungan Universitas Lambung Mangkurat
Banjarmasin/Banjarbaru
Memperhatikan surat Pimpinan Bank Indonesia Wilayah II Kalimantan Nomor : 24/150 /Bjm/Srt/B
tanggal 21 Februari 2022 perihal Seleksi Penerima Beasiswa Bank Indonesia Tahun 2022 , dengan ini
kami tawarkan kepada mahasiswa saudara untuk menjadi calon penerima Beasiswa Bank Indonesia dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Merupakan mahasiswa aktif program S1

2. Memiliki indeks prestasi Kumulatif (IPK), minimal 3.00 (Skala 4)
3. Sekurang-kurangnya telah menyelesaikan 3 semester (Angkatan 2020)dan/atau telah
menempuh 40 satuan kredit semester (SKS)
4. Umur maksimal 23 tahun dan tidak lebih dari 24 tahun pada saat menerima
beasiswa
5. Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain
6. Diutamakan aktif dalam kegiatan organisasi mahasiswa di kampus dan atau punya prestasi
dibidang olah raga,seni atau pernah ikut kegiatan yang terkait dengan program MBKM.
7. Berasal dari keluarga kurang mampu (mhs membuat surat pernyataan ber materai yang
diketahui dan disahkan oleh RT/Kades/Lurah setempat).

8. Mahasiswa diwajibkan menyerahkan persyaratan berkas dokumen:

a. Biodata Beasiswa yang disediakan oleh Bank Indonesia (terlampir)
b. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa 1 lembar
c. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
d. Pas Photo berwarna Ukuran 4 X6 dan 2 X 3 terbaru masing-masing 1 (satu) lembar
e. Foto Copy Kartu Hasil Studi dan Indeks Prestasi Kumulatif ( Transkip nilai) semester
sebelumnya sebanyak 1 Lembar legalisir dari Fakultas
f. Surat pernyataan Tidak Mampu yang ditandatangani RT/kades/lurah Setempat
diatas materai 10000
g. Resume Pribadi/Curriculum Vitae dan Motivation Letter dalam Bahasa
Indonesia (contoh terlampir)
h. Aktif dalam kegiatan organisasi dengan melampirkan Foto Copy sertifikat atau
piagam (kalau ada)
i. Surat pernyataan penerima beasiswa ( contoh terlampir)
j. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa (contoh terlampir)
k. Surat Rekomendasi dari 1 tokoh (akademik atau non-akademik) misalnya
untuk akademik adalah dosen pembimbing atau Tokoh agama/Tokoh masyarakat/
ketua RT setempat untuk yang non akademik.
Dalam hal ini kepada pihak Fakultas agar mengumpulkan berkas dan kemudian melakukan seleksi
administrasi untuk mendapatkan calon penerima beasiswa yang akan ikut seleksi wawancara sesuai kuota
yang diberikan oleh Rektorat, adapun jatah alokasi setiap Fakultas sebagai berikut:

NO FAKULTAS JUMLAH
1 FKIP 20
2 HUKUM 20
3 FEB 20
4 FISIP 15
5 PERTANIAN 15
6 KEHUTANAN 5
7 PERIKANAN DAN KELAUTAN 10
8 TEKNIK 10
9 KEDOKTERAN 10
10 MIPA 20
11 KEDOKTERAN GIGI 5
Kemudian pihak Bank Indonesia akan melakukan proses seleksi melalui wawancara pada tanggal 21 s/d 24
Maret 2022. Oleh karena itu berkas calon penerima beasiswa Bank Indonesia yang sudah dikumpulkan dan
diseleksi oleh Bagian Kemahasiswaan Fakultas harap diserahkan Kebagian Kemahasiswaan Rektorat ULM.
Adapaun proses penyeleksian berkas administrasi adalah sebagai berikut:

1. Pengumpulan berkas oleh mahasiswa dilakukan di masing-masing fakultas sampai tanggal 10 Maret
2022
2. Fakultas Menyerahkan berkas ke Bagian Kemahasiswaan Rektorat sampai tanggal 14 Maret 2022 jam
15.00 Wita.
3. Fakultas Menginput data penerima beasiswa pada format excel yang sudah kami lampirkan disurat ini
dan mengirimkanya ke email subbag.kesejahteraanmahasiswa@ulm.ac.id paling lambat tanggal 10
Maret 2022 jam 15.00 wita
4. Pendaftaran ditutup tanggal 10 Maret 2022.

demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Dr. Ir. Muhammad Fauzi, M.P.

NIP 196310261990031003
Nomor: 262 /UN8/KM/2022
Hal: Contoh data Excel Calon Penerima Beasiswa

Surat Keterangan
Aktivitas Sosial /
No Nama NIM Prodi Semester IPK Tanggal Lahir Umur Tidak Mampu
Prestasi
(SKTM)
1 Cholili Hadina 1610311310050 Ilmu Ekonomi dan Studi Pembangunan III 3,5 11-Jan-99 23 Ya, ada Ya, ada 11 sertifikat CONTOH
2
3
4
5
dst
 Form A.1
pas foto 3 x 4
- latar biru, laki-laki

BIODATA MAHASISWA - latar merah, perempuan

JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA
GOL DARAH
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
SUKU BANGSA
INDEKS PRESTASI
PERGURUAN TINGGI
KUMULATIF

FAKULTAS & JURUSAN

ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)
NO. TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADDRESS FACEBOOK/TWITTER
KONTAK PERSONAL

BAPAK 1
NAMA
LENGKAP
IBU 2

MINAT & BAKAT

(sebutkan minimal 2)

KETERAMPILAN HIDUP
(life skills) (sebutkan minimal 2)

POTENSI DIRI
(sebutkan minimal 2)

AKTIVITAS SOSIAL YANG 1

BIASA & BISA DILAKUKAN DI
WILAYAH TINGGAL/KAMPUS
2
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA
BERSEDIA/TIDAK * alasan :
(coret salah satu)
XXXXX, 2022
SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS BEASISWA BANK INDONESIA :

Materai Rp.10.000,-

(TTD & NAMA LENGKAP)

dengan ini saya menyatakan :

1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia

2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan – kegiatan yang di
selenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter

biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia seleksi
Nomor : 262 /UN8/KM/2022
hal : Contoh Resume Pribadi/Curriculum Vitae
Nomor : 262 /UN8/KM/2022

hal : Contoh Motivation Latter

Nomor : 262 /UN8/KM/2022
KOP SURAT KAMPUS
hal : Contoh Surat Pernyataan Penerima Beasiswa

SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :
2. Nomor Induk Mahasiswa :
3. Fakultas :
4. Jurusan/Prog. Studi :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Alamat Tempat Tinggal Mahasiswa :
7. Semester :
8. Pekerjaan Orang Tua :
9. Alamat Orang Tua :

Dengan ini saya bersedia menerima Beasiswa Bank Indonesia (BI) dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Sanggup dan bersedia mentaati segala ketentuan yang berlaku bagi penerima beasiswa :
a. Melengkapi persyaratan yang ditetapkan pada pedoman umum pemberi beasiswa.
b. Tidak sedang menerima beasiswa lain.
c. Aktif dalam mengembangkan komunitas Generasi Baru Indonesia (GenBI) dan aktif dalam
kegiatan Bank Indonesia
2. Bersedia diberhentikan apabila :
a. Tidak memenuhi persyaratan yang di tetapkan pada pedoman umum pemberi beasiswa.
b. Telah menyelesaikan studi pada jenjang pendidikan yang di tempuh
c. Cuti atau berstatus tidak aktif sebagai mahasiswa
d. Mengundurkan diri sebagai sebagai penerima beasiswa.
e. Meninggal dunia.
f. Melakukan tindakan-tindakan yang bertentangan dengan perguruan tinggi.

Mengetahui: , 2022
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000,-

Nama Nama
NIP. NIM
Nomor : 262 /UN8/KM/2022
KOP SURAT KAMPUS
hal : Contoh Surat Pernyataan tidak sedang menerima
Beasiswa

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :
2. NIM :
3. Fakultas :
4. Jurusan/Prog. Studi :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Semester :

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya tidak sedang menerima/memperoleh beasiswa dari
Badan/Lembaga/Yayasan lain dan tidak bekerja atau berada dalam status ikatan Dinas dari
Lembaga/Instansi lain.

Demikian persyarataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga, jika melanggar saya bersedia menerima sanksi-sanksi sebagai berikut :
1. Diberhentikan sebagai penerima beasiswa.
2. Mengembalikan beasiswa yang telah diterima sebesar 100%.
3. Hukuman/Sanksi akademik dari Fakultas maupun Universitas apabila saya melanggar pernyataan
tersebut diatas.

Mengetahui, Banjarmasin, 2022

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000,-

Nama Nama
NIP. NIM.