e ~~~RAL~E?

U2~N~~~~
No.23/ , '9'1" /Sb/SrtlB
Lampiran: 1 (satu) berkas
Surabaya, :L Maret 2021

Kepada
Rektor Universitas lslam Negeri Sunan Ampel
JI. Jend.A.Yani NO.117
SURABAYA

Perihal : Pemberitahuan Beasiswa Bank lndonesia Tahun 2021

Sebagai bentuk kontribusi Bank lndonesia dalam meningkatkan Sumber Daya Manusia
lndonesia yang unggul, bersama ini kami informasikan bahwa Bank lndonesia akan melaksanakan
Program Beasiswa tahun 2021 pada Perguruan Tinggi Negeri (PTN) Saudara. Dalam rangka keperluan
pelaksanaan program beasiswa dimaksud, dengan ini kami mengharapkan bantuan Saudara untuk:

1. Memasang pengumuman publikasi program beasiswa pada media informasi PTN, yang
memuat:
Kriteria (umum dan khusus) dan besaran beasiswa yang diterima
Jurusan / Program Studi
Persyaratan Administrasi
2. Melakukan seleksi administrasi terhadap siswa calon penerima beasiswa Bank lndonesia sesuai
dengan pedoman pelaksanaan program beasiswa Bank lndonesia tahun 2021 sebagaimana
.I. terlampir;
.I. 3. Menyampaikan daftar nama calon penerima beasiswa hasil seleksi (sesuai format terlampir)
disertai dengan data pendukung sebagaimana ditentukan dalam persyaratan administrasi;

Guna kelancaran proses seleksi wawancara calon penerima beasiswa, kami mengharapkan I
agar Saudara dapat menyampaikan kepada kami softcopy daftar nama calon penerima beasiswa
selambat lambatnya tanggal 13 Maret 2021 melalui email kepadawayansw@bi.go.id . Untuk
dokumen berupa hardcopy disampaikan kepada:
Kantor Perwakilan Bank lndonesia Provinsi Jawa Timur
cc Unit Kehumasan
JI.Pahlawan No.1 05 Surabaya.

Untuk informasi lebih detil, dapat menghubungi staf kami Sdri. Wayan Sri W. di 031-3520011
ext.8321 atau handphone 08179301599.
Demikian dan atas bantuan dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.

KANTOR PERWAKILAN BANK INDONESIA

pj'lle2~
PROVINSI JAWA TIMUR

Rini· IJstikaningsih
Asisten Direktur

JI. Pahlawan No. 105, Surabaya 60174, lndonesia. Tel: 62-31-3520011. www.bLgo.id
,
BI 100 (A4B) - 50 r - 01 - 2009 - MeDe
Lampiran Surat NO.23/ t0r /Sb/SrtlB

Proses Seleksi Administrasi

Beasiswa Bank lndonesia skema S1-Reguler Tahun 2021

Berkas Adminsitrasi Kelengkapan

PTN mendapat kuota penerima beasiswa 75 mahasiswa dengan
mengajukan calon sebanyak 100 s.d 150 mahasiswa
Biodata sebagaimana Form A-1
IPK 2: 3.00 (skala 4)
Foto copy kartu identitas KTP
Foto copy kartu identitas Kartu Mahasiswa atau Surat Keterangan Aktif
sebagai mahasiswa dari Fakultas / Jurusan (terlampir)
Foto copy Kartu/Lembar Hasil Studi (KHS) terbaru semester Ganjil
2020/2021
Sekurang-kurangnya telah menyelesaikan 40 (empat puluh) satuan kredit
semester (SKS)atau berada di semester 3 (tiga)
Usia 23 tahun atau belum berusia 24 tahun pada saat ditetapkan sebagai
penerima beasiswa
Surat Pernyataan bermaterai Rp10.000 (terlampir), yang menyatakan:
1. Tidak sedang menerima beasiswa dan/atau berada dalam status
ikatan dinas dari lembaga/instansi lain,
2. Bersedia untuk berperan aktif, mengelola dan mengembangkan
Komunitas penerima beasiswa BI (Generasi Baru lndonesia/Gen BI)
serta berpartisipasi dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh Bank
lndonesia
3. Mempunyai pengalaman menjalankan aktivitas sosial yang memiliki
dampak kebermanfaatan bagi masyarakat
Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan/Desa setempat atau Slip
Gaji Resmi Orangtua (Bapak & lbu jika keduanya bekerja)
Membuat Resume pribadi dan Motivation letter dalam Bahasa lndonesia
Surat Rekomendasi dari 1 tokoh akademik

llmu Pemerintahan
llmu Sosial dan llmu Politik
Komunikasi/Ilmu Komunikasi
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIM
Jurusan/Prodi
Fakultas
Semester
Alamat Sekarang
No. HP
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/ InstansilYayasan manapun dalam
bentuk apapun serta tidak sedang bekerja/dalam status ikatan dinas dari
Lembaga/lnstrasilYayasan lainnya.

2. Akan berperan aktif, mengelola dan mengembangkan komunitas mahasiswa penerima

beasiswa Bank lndonesia yaitu Generasi Baru lndonesia (GenBI).
3. Semua informasi yang terlampir dalam dokumen permohonan beasiswa Bank lndonesia ini
adalah benar.
Berikut kegiatan kemahasiswaan yang telah, sedang dan yang akan dilakukan:
1 .
2 .
3 .
Surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun dan apabila ada ketidakbenaran dalam informasi yang saya
sampaikan, maka saya bersedia mengembalikan dana beasiswa ini dan siap menerima sanksi
yang akan diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa Bank
lndonesia Tahun 2021.

Surabaya, Maret 2021

Hormat Saya

Meterai Rp 10.000

NIM .
 SURAT KETERANGAN
No .

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
NIP
PangkaVGolongan
Jabatan

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini:

Nama
NIM
Jurusan/Prodi
Semester

tercatat sebaga mahasiswa Jurusan/Prodi Fakultas .

pada semester Ganjil Tahun Ajaran 2020/2021, yang bersangkutan pada saat ini masih aktif
kuliah di tahap Sarjana.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dikarenakan
prestasi akademik yang diperoleh mahasiswa tersebut dan dipergunakan sebagai persyaratan
Beasiswa Bank lndonesia Tahun 2021.

Surabaya, Maret 2021

-Jabatan-

stempel fakultas

............................................

NIP .
 I Q13 BANK INDON-ESIA I
Form A.1

pasfoto 3 x4

BIODATA MAHASISWA

JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA

GOL DARAH
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
SUKU BANGSA
IPK SEMESTER
PERGURUAN TINGGI
TERAKHIR

FAKULTAS & JURUSAN

ALAMATLENGKAP

(SESUAI KTP)

ALAMATLENGKAP

(DOMISILI SAAT INI)

NO_ TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADDRESS FACEBOOK{TWlffiR

KONTAK PERSONAL

BAPAK 1
NAMA
LENGKAP
IBU 2

MINAT & BAKAT

(sebutkan rrinimsl2)

KffiMMPILAN HIDUP

(life skills) (sebutkan rrinimsl2)

POTENSI DI RI
(sebutkan rrinimsl2)

AKTIVITAS SOSIAL YANG

1
BIASA & BISA DILAKUKAN
DIWILAYAH
TINGGAL/KAMPUS 2

APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA

BERSEDIA/TIDAK • alasan:

(coret sa la h satu)

SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDO~ i ----

(TTD&NAMA LENGKAp)

dengan ini saya menyatakan:

1_mengikuti dan mematuhi segala persyaratan. peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank lndonesia

2_menjaga nama baik Bank lndonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru lndonesia dan berperan aktifdalam kegiatan
- kegiatan yang di selenggarakan oleh Bank lndonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademisyang berkarakter

biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan kepanitia penerimaan
 Lampiran Surat NO.23/ /Sb/SrtlB

DAFTAR NAMA CALON PENERIMA BEASISWA REGULER TAHUN 2021

HASIL SELEKSI PERGURUAN TINGGI NEGERI

""" ""."- . "t..:.'~,

'Alamat
IPK . l, Alamat Nama Nama
Lengkap No Alamat
.Fakultes J u riis E{ri
"
,::-:-
Serii~ster (Sesuai .Le~9'~,ap Telp/HP Email,
lbu Ayah
terakhir (Domisili) Kandunq Kandung
KTP)

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20