Form A.

1
pas foto 3 x 4

BIODATA MAHASISWA
JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA
GOL DARAH
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
SUKU BANGSA
INDEKS PRESTASI
PERGURUAN TINGGI
KUMULATIF

FAKULTAS & JURUSAN

ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)
NO. TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADDRESS FACEBOOK/TWITTER
KONTAK PERSONAL

BAPAK 1
NAMA
LENGKAP
IBU 2

MINAT & BAKAT

(sebutkan minimal 2)

KETERAMPILAN HIDUP
(life skills) (sebutkan minimal 2)

POTENSI DIRI
(sebutkan minimal 2)

AKTIVITAS SOSIAL YANG BIASA 1

& BISA DILAKUKAN DI
WILAYAH TINGGAL/KAMPUS
2
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA
BERSEDIA/TIDAK * alasan :
(coret salah satu)
, , , 2019
SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS BEASISWA BANK INDONESIA :

(TTD & NAMA LENGKAP)

dengan ini saya menyatakan :

1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia

2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan – kegiatan yang di
selenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter

biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia seleksi
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….
Nomor Pokok Mahasiswa : …………………………………………………………………….
Fakultas : …………………………………………………………………….
Prodi : …………………………………………………………………….
Tempat /Tgl Lahir : …………………………………………………………………….
IPK : …………………………………………………………………….
Jumlah SKS yg sdh diambil : …………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
Nomor HP : …………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya belum bekerja tetap dan tidak sedang menerima atau dalam proses pengusulan beasiswa /tunjangan
ikatan dinas dari lembaga atau instansi lain dan saya tidak akan mengusulkan atau menerima beasiswa dari
sumber lain manapun jika terpilih menjadi penerima beasiswa Bank Indonesia Tahun 2022.
2. Pada periode Januari 2022 s.d Desember 2022 saya belum dapat menyelesaikan studi dan tidak akan
mengambil cuti akademik.
3. Saya bersedia berperan aktif, mengelola dan mengembangkan Generasi Baru Indonesia (GenBI) serta
berpartisipasi dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh Bank Indonesia.
4. Saya bersedia untuk dihentikan dari penerima beasiswa jika telah lulus pendidikan Sarjana dan atau
mengalami penurunan prestasi akademik dibawah IPK yang ditentukan.
5. Saya akan menyelesaikan studi di IAIN Metro.
6. Saya akan mematuhi segala ketentuan berlaku yang ditetapkan oleh Bank Indonesia dan IAIN Metro.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk mendapatkan Beasiswa Bank Indonesia
Tahun 2022. Bila ternyata ada kekeliruan maka semua jenis beasiswa yang saya usulkan supaya dapat
dibatalkan dan saya bersedia menanggung segala akibatnya.

Metro, Februari 2022

Hormat saya,

Materai
10.000

10

( )
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI METRO
Jl. Ki. Hajar Dewantara Kampus 15 A Iringmulyo Kota Metro Lampung 34111
Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website : www.metrouniv.ac.id, Email : iainmetro@metrouniv.ac.id

SURAT REKOMENDASI
NOMOR………………………………/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ……………………
NIM : ……………………
Fakultas : ……………………
Program Studi : ……………………
IPK : ……………………

Sebagai Mahasiswa Fakultas ………. Prodi ……… IAIN Metro yang aktif dalam kegiatan
Akademik maupun Non-Akademik dan layak untuk mengajukan diri sebagai calon penerima
Beasiswa Bank Indonesia 2022.

Demikian surat rekomenasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………………. 2022
Pemberi Rekomendasi,

Nama

Catatan: Redaksi (isi keterangan) dapat di tambahkan menurut kebutuhan setempat dengan
tidak mengurangi contoh aslinya.