SURAT PERNYATAAN PENDAFTAR

BEASISWA BANK INDONESIA

IAIN SYAIKH ABDURRAHMAN SIDDIK BANGKA BELITUNG
TAHUN 2024

Dalam rangka memenuhi persyaratan administrasi Program Sosial Bank Indonesia (PSBI) – Beasiswa
untuk Perguruan Tinggi Negeri (PTN) Tahun 2024, dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..................................................

NIM : …………………………………………………………………..................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..................................................

Fakultas/ Program Studi : …………………………………………………………………..................................................

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : …………………………………………………………………..................................................

Semester : …………………………………………………………………..................................................

Jumlah SKS yang telah ditempuh : …………………………………………………………………..................................................

Anak Ke : ……… dari ……… bersaudara

Alamat saat ini : …………………………………………………………………..................................................

Status Tempat Tinggal : ikut orang tua/kost/ lainnya (sebutkan)…………………….............................

Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………………………..................................................

Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………..................................................

Penghasilan orang tua per bulan : Rp ……………...........................................................................................................

Nomor HP / WA Aktif : …………………………………………………………………..................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya,

1. Tidak bekerja atau berada dalam status ikatan dinas dari lembaga/ instansi lain.
2. Tidak sedang memperoleh beasiswa dari badan/ lembaga/ instansi/ yayasan lain.
3. Sanggup untuk aktif dalam komunitas mahasiswa penerima beasiswa BI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan
yang saya buat tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pangkalpinang, ..................................

Mahasiswa

Materai Rp. 10.000

………………………..……………
 BIODATA
CALON MAHASISWA PENERIMA BEASISWA
JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA
GOL DARAH
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
SUKU BANGSA
IP SEMESTER
PERGURUAN TINGGI
TERAKHIR

FAKULTAS & JURUSAN IPK TERAKHIR

ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)

NO. TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADDRESS FACEBOOK/TWITTER

KONTAK PERSONAL

BAPAK 1
NAMA
LENGKAP
IBU 2

MINAT & BAKAT

(sebutkan minimal 2)

KETERAMPILAN HIDUP
(life skills) (sebutkan minimal 2)

POTENSI DIRI
(sebutkan minimal 2)

AKTIVITAS SOSIAL YANG 1

BIASA & BISA DILAKUKAN DI
WILAYAH TINGGAL/KAMPUS
2
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA
BERSEDIA/TIDAK * alasan :
(coret salah satu)

SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA : Pangkalpinang,………….

Materai Rp. 10.000

(TTD & NAMA LENGKAP)

dengan ini saya menyatakan :

1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia

2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan – kegiatan yang di
selenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter

biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan