LAMPIRAN 2.

DAFTAR NAMA CALON PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Surat Keterangan
Aktivitas Sosial /
No Nama NIM Prodi Fakultas Semester IPK Tanggal Lahir Umur Tidak Mampu
Prestasi
(SKTM)
1 Cholili Hadina 1610311310050 Ilmu Ekonomi dan Studi Ekonomi dan Bisnis III 3,5 1-Feb-2000 23 Ya, ada Ya, ada 11 sertifikat, CONTOH
Pembangunan 2 Aktivitas Sosial
dst
100
 Form A.1
pas foto 3 x 4
- latar biru, laki-laki

BIODATA MAHASISWA - latar merah, perempuan

JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA
GOL DARAH
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
SUKU BANGSA
INDEKS PRESTASI
PERGURUAN TINGGI
KUMULATIF

FAKULTAS & JURUSAN

ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)

NO. TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADDRESS FACEBOOK/TWITTER

KONTAK PERSONAL

BAPAK 1
NAMA
LENGKAP
IBU 2

MINAT & BAKAT

(sebutkan minimal 2)

KETERAMPILAN HIDUP
(life skills) (sebutkan minimal 2)

POTENSI DIRI
(sebutkan minimal 2)

AKTIVITAS SOSIAL YANG 1

BIASA & BISA DILAKUKAN DI
WILAYAH TINGGAL/KAMPUS
2
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA
BERSEDIA/TIDAK * alasan :
(coret salah satu)

SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS BEASISWA BANK INDONESIA : , 2023

Materai Rp.10.000,-

(TTD & NAMA LENGKAP)

dengan ini saya menyatakan :

1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia

2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan – kegiatan
yang di selenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter

biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia seleksi
Nomor : 262 /UN8/KM/2022
hal : Contoh Resume Pribadi/Curriculum Vitae
Nomor : 262 /UN8/KM/2022

hal : Contoh Motivation Latter

Nomor : 262 /UN8/KM/2022
KOP SURAT KAMPUS
hal : Contoh Surat Pernyataan Penerima Beasiswa

SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :
2. Nomor Induk Mahasiswa :
3. Fakultas :
4. Jurusan/Prog. Studi :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Alamat Tempat Tinggal Mahasiswa :
7. Semester :
8. Pekerjaan Orang Tua :
9. Alamat Orang Tua :

Dengan ini saya bersedia menerima Beasiswa Bank Indonesia (BI) dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Sanggup dan bersedia mentaati segala ketentuan yang berlaku bagi penerima beasiswa :
a. Melengkapi persyaratan yang ditetapkan pada pedoman umum pemberi beasiswa.
b. Tidak sedang menerima beasiswa lain.
c. Aktif dalam mengembangkan komunitas Generasi Baru Indonesia (GenBI) dan aktif dalam
kegiatan Bank Indonesia
2. Bersedia diberhentikan apabila :
a. Tidak memenuhi persyaratan yang di tetapkan pada pedoman umum pemberi beasiswa.
b. Telah menyelesaikan studi pada jenjang pendidikan yang di tempuh
c. Cuti atau berstatus tidak aktif sebagai mahasiswa
d. Mengundurkan diri sebagai sebagai penerima beasiswa.
e. Meninggal dunia.
f. Melakukan tindakan-tindakan yang bertentangan dengan perguruan tinggi.

Mengetahui: , 2022
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000,-

Nama Nama
NIP. NIM