pasfoto 3 x 4
BIODATA MAHASISWA
JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA
GOL. DARAH
TEMPAT & TANGGAL
LAHIR
SUKU BANGSA
IPK SEMESTER
PERGURUAN TINGGI
TERAKHIR
ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)
BAPAK
NAMA
LENGKAP
IBU
KETERAMPILAN HIDUP
(sebutkan minimal 2)
(life skills)
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPUNGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA?
BERSEDIA/TIDAK *
alasan :
(CORET SALAH SATU)
materai 10.000
Biodata ini harus diisi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan