FORM A.

1
PAS FOTO 3 X 4

BIODATA MAHASISWA
JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA

GOL DARAH
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
SUKU BANGSA

PERGURUAN TINGGI IP SEMESTER

TERAKHIR

FAKULTAS & JURUSAN

ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)

NO. TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADDRESS FACEBOOK/TWITTER

KONTAK PERSONAL

BAPAK 1
NAMA
LENGKAP
IBU 2

MINAT & BAKAT

(sebutkan minimal 2)

KETERAMPILAN HIDUP
(life skills) (sebutkan minimal 2)

POTENSI DIRI
(sebutkan minimal 2)

1
AKTIVITAS SOSIAL YANG
BIASA & BISA DILAKUKAN DI
WILAYAH TINGGAL/KAMPUS
2

APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA
BERSEDIA/TIDAK * alasan :
(coret salah satu)

SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA : Bandar Lampung, Februari 2020

materai Rp 6.000,-
 (TTD & NAMA LENGKAP)

dengan ini saya menyatakan :

1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia

2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan – kegiatan yang di
selenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter

biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan
 PAS FOTO 3 X 4

FACEBOOK/TWITTER

KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA

Bandar Lampung, Februari 2020

materai Rp 6.000,-
 (TTD & NAMA LENGKAP)

arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia

engelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan – kegiatan yang di
l sebagai insan akademis yang berkarakter

n lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan