Form A.

pasfoto 3 x 4

BIODATA MAHASISWA

JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA

GOL. DARAH
TEMPAT & TANGGAL
LAHIR
SUKU BANGSA

IPK SEMESTER
PERGURUAN TINGGI
TERAKHIR
FAKULTAS & JURUSAN

ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)

ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)

NO. TELP/HANDPHONE EMAIL ADDRESS FACEBOOK/TWITTER

KONTAK PERSONAL

BAPAK
NAMA
LENGKAP
IBU

MINAT & BAKAT (sebutkan minimal 2)

KETERAMPILAN HIDUP
(sebutkan minimal 2)
(life skills)

POTENSI DIRI (sebutkan minimal 2)

AKTIVITAS SOSIAL YANG

BIASA & AKAN
DILAKUKAN DI WILAYAH
TINGGAL/KAMPUS

APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPUNGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA?

BERSEDIA/TIDAK *
alasan :
(CORET SALAH SATU)

MAGELANG, JANUARI 2023

SARAN-SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA

meterai 10.000

TTD dan NAMA LENGKAP

Dengan ini Saya menyatakan:

1. Mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia
2. Menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam
kegiatan - kegiatan yang diselenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggungjawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter

Biodata ini harus diisi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan