Form A.

pas foto 3 x 4

BIODATA CALON PENERIMA BEASISWA

JENIS Laki - Laki

NAMA LENGKAP KELAMIN
AGAMA Islam
GOL DARAH O
TEMPAT & TANGGAL
LAHIR SUKU
BANGSA

NAMA SEKOLAH SMK NEGERI 1 PURWOKERTO NILAI RATA2

RAPOR
Pengembangan Perangkat Lunak dan Gim
JURUSAN

ALAMAT LENGKAP

(SESUAI KARTU
KELUARGA)
ALAMAT LENGKAP

(DOMISILI SAAT INI)

NO. TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADDRESS FACEBOOK/TWITTER
KONTAK PERSONAL

BAPAK 1
NA
MA IBU 2
LENG
KAP

MINAT & BAKAT

(sebutkan minimal 2)

KETERAMPILAN
HIDUP
(sebutkan minimal 2)
(life skills)

POTENSI DIRI
(sebutkan minimal 2)

AKTIVITAS SOSIAL 1
YANG BIASA & BISA
DILAKUKAN DI
WILAYAH 2
TINGGAL/KAMPUS
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA
BERSEDIA/TIDAK * alasan:
(coret salah satu)
, , 2024
SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS BEASISWA BANK INDONESIA :

(TTD & NAMA LENGKAP)

dengan ini saya menyatakan :

1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia

2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan
– kegiatan yang di selenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter

biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan