pasfoto 3 x 4
BIODATA MAHASISWA
JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA
GOL. DARAH
TEMPAT & TANGGAL
LAHIR
SUKU BANGSA
IPK SEMESTER
PERGURUAN TINGGI
TERAKHIR
FAKULTAS & JURUSAN
ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)
BAPAK
NAMA
LENGKAP
IBU
KETERAMPILAN HIDUP
(sebutkan minimal 2)
(life skills)
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPUNGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA?
BERSEDIA/TIDAK *
alasan :
(CORET SALAH SATU)
materai 10.000
Biodata ini harus diisi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan