Form A.

1
           
 
          pas foto 3 x 4

                 

BIODATA MAHASISWA
                 
JENIS KELAMIN  
NAMA LENGKAP  
AGAMA  

TEMPAT & TANGGAL

GOL DARAH  
LAHIR  
SUKU BANGSA  

INDEKS PRESTASI
PERGURUAN TINGGI   KUMULATIF  

FAKULTAS & JURUSAN  

ALAMAT LENGKAP
 
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
 
(DOMISILI SAAT INI)

NO. TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADDRESS FACEBOOK/TWITTER

KONTAK PERSONAL
     
BAPAK 1
NAMA
LENGKAP
IBU 2

MINAT & BAKAT

(sebutkan minimal 2)

KETERAMPILAN HIDUP
(sebutkan minimal 2)
(life skills)

POTENSI DIRI
(sebutkan minimal 2)

AKTIVITAS SOSIAL YANG 1

BIASA & BISA DILAKUKAN
DI WILAYAH
TINGGAL/KAMPUS 2

APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA

BERSEDIA/TIDAK * alasan :
(coret salah satu)

SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS BEASISWA BANK ______________________________________________2021

INDONESIA :  

  (TTD & NAMA LENGKAP)

dengan ini saya menyatakan :

               
1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia

2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan –
kegiatan yang di selenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter

biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia seleksi