Form A.

1
pas foto 3 x 4

BIODATA MAHASISWA
JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA
GOL DARAH
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
SUKU BANGSA

PERGURUAN TINGGI INDEKS PRESTASI

KUMULATIF

FAKULTAS & JURUSAN

ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)

NO. TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADDRESS FACEBOOK/TWITTER

KONTAK PERSONAL

BAPAK 1
NAMA
LENGKAP
IBU 2

MINAT & BAKAT

(sebutkan minimal 2)

KETERAMPILAN HIDUP
(life skills) (sebutkan minimal 2)

POTENSI DIRI
(sebutkan minimal 2)

1
AKTIVITAS SOSIAL YANG
BIASA & BISA DILAKUKAN DI
WILAYAH TINGGAL/KAMPUS
2
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA
BERSEDIA/TIDAK * alasan :
(coret salah satu)
, , , 202
SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS BEASISWA BANK INDONESIA :

(TTD & NAMA LENGKAP)

dengan ini saya menyatakan :

1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia

2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan – kegiatan yang
di selenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter

biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia seleksi