Form A.

1
pas foto 3x4

BIODATA MAHASISWA

JENIS KELAMIN (L/P)

NAMA LENGKAP
AGAMA
GOL DARAH
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
SUKU BANGSA
INDEKS PRESTASI
PERGURUAN TINGGI IAIN Salatiga KUMULATIF
FAKULTAS & JURUSAN

ALAMAT LENGKAP
( SESUAI KTP )

ALAMAT LENGKAP
( DOMISILI SAAT INI )

NO. TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADRESS FACEBOOK/TWITTER

KONTAK PERSONAL

BAPAK 1.
NAMA
LENGKAP
IBU 2.

MINAT BAKAT (sebutkan minimal 2)

KETERAMPILAN HIDUP (sebutkan minimal 2)

(life skills)
POTENSI DIRI (sebutkan minimal 2)

AKTIVITAS SOSIAL YANG 1.

BIASA DILAKUKAN DI
WILAYAH 2.
TINGGAL/KAMPUS
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA
Alasan :
BERSEDIA/TIDAK*
(Coret Salah Satu)

SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS BANK INDONESI : Salatiga, Agustus 2018

......................................................
(TTD & NAMA LENGKAP)
dengan ini saya menyatakan
1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia

2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan
berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral
sebagai insan akademiks yang berkarakter
biodata ini harus diisi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia seleksi
etentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia