Form A.

ditempel pasfoto 3x4

BIODATA MAHASISWA
JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA
GOL DARAH
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
SUKU BANGSA
IP SEMESTER
PERGURUAN TINGGI Universitas Pekalongan
TERAKHIR

FAKULTAS & JURUSAN

ALAMAT LENGKAP

(SESUAI KTP)

ALAMAT LENGKAP

(DOMISILI SAAT INI)

NO. TELEPON/HANDPHONE E-MAIL ADDRESS FACEBOOK/TWITTER

KONTAK PERSONAL

BAPAK 1
NAMA
LENGKAP
IBU 2

MINAT & BAKAT

(sebutkan minimal 2)

KETERAMPILAN HIDUP
(life skills) (sebutkan minimal 2)

POTENSI DIRI
(sebutkan minimal 2)

AKTIVITAS SOSIAL YANG 1

BIASA & BISA DILAKUKAN DI

WILAYAH TINGGAL/KAMPUS 2
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA

BERSEDIA/TIDAK * alasan :
(coret salah satu)
SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA: 2024

materai Rp. 10.000

(TTD & NAMA LENGKAP)

dengan ini saya menyatakan :

1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia;
2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan
- kegiatan yang diselenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter.

biodata ini harus diisi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan