Form A.

1
pas foto 3 x 4

BIODATA MAHASISWA
JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AG AMA
GOL DARAH
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
SUKU BANGSA
IP SEMESTER
PERGURUAN TINGGI
TERAKHIR

FAKULTAS & JURUSAN

ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)

NO. TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADDRESS FACEBOOK/TWITTER

KONTAK PERSONAL

BAPAK 1
NAMA
LENGKAP
IBU 2

MINAT & BAKAT

(s eb utkan minimal 2 )

KETERAMPILAN HIDUP
(life skills) (s eb utkan minimal 2 )

POTENSI DIRI
(s eb utkan minimal 2 )

AKTIVITAS SOSIAL YANG 1

BIASA & BISA DILAKUKAN
DI WILAYAH
TINGGAL/KAMPUS 2
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA
BERSEDIA/TIDAK * a l as a n :
(coret salah satu)
SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA : , , , 2015
2

(TTD & NA M A LENGKA P)

dengan ini saya menyatakan :

1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia