YAYASAN BBPTNU BOJONEGORO

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SUNAN GIRI BOJONEGORO

Kampus A Jl. A. Yani No. 10 Sukorejo - Bojonegoro (0353) 883358
Website: www.sunan-giri.ac.id Email : info@sunan-giri.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 20221

JALUR SELEKSI           : Reguler

A. DATA DIRI
Nama Pendaftar : LAILIA RAHMATIN
Tempat/Tgl. Lahir : TUBAN / 01-04-2004
: Jln. KH. ABDURRAHMAN RT. 002 RW. 008 , Kelurahan BANJARWORO
Alamat
  Kecamatan BANGILAN, KAB. BOJONEGORO JAWA TIMUR
No. Telp. / HP : 0 / 089513771820
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Identitas (KTP) : 3523034104040002
Email : lailiarahmatin244@gmail.com
B. DATA ORANG TUA
Nama Ayah : FATKHUR ROZAK
Pekerjaan Ayah : Guru
Nama Ibu : UMI ZAKIYAH
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
: Jln. KH. ABDURRAHMAN RT. 002 RW. 008, Kelurahan BANJARWORO
Alamat Orang Tua
  Kecamatan BANGILAN, KAB. TUBAN JAWA TIMUR
Penghasilan Ayah/Bulan : Rp. 0,00
Penghasilan Ibu/Bulan :
No. Telp : 081217286211
C. DATA ASAL SEKOLAH
Nama SMA/SMK/MA : MA MUALLIMIN MUALLIMAT REMBANG
Jurusan : IPS
Alamat Sekolah : Jl. Pahlawan No. 43 Rembang
Tahun Lulus : 2022
D. DATA PROGRAM STUDI PILIHAN
Pilihan I Pilihan II Pilihan III
Prodi S1 Bimbingan Konseling Prodi S1 Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
E. Pelaksaan Seleksi (diisi khusus jalur seleksi Prestasi/Umum)
Tanggal Pelaksanaan : 21-07-2022

Data yang saya isikan diatas, dapat saya pertanggung jawabkan kebenarannya.

Bojonegoro, 30-05-2022
Tanda Tangan Petugas Tanda Tangan Pendaftar

(                              ) (LAILIA RAHMATIN)