SURAT KUASA WALI SIDANG NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imam
NIK : 3523030107710045
Tempat dan tanggal lahir : Tuban, 12 -03- 1971
Agama : Islam
Pekerjaan :  Wiraswasta
Alamat : Ds kedungmulyo RT. 02 RW. 04 kec Bangilan kab Tuban

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : H. Sareh, S. Pd
NIK : 3523160204670002
Tempat dan tanggal lahir : Tuban,  02-04-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perum mondokan santoso RT. 01 / RW. 06 Mondokan Tuban

Untuk menikahkan anak kami yaitu

Nama : Siti nur shoimah
NIK : 3523037010940001
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Tuban,  30-10-1994
Agama : Islam
Alamat : Ds Kedungmulyo RT. 02 RW. 04 kec Bangilan kab Tuban
Binti : Imam
 

      Dengan ini saya memberikan kuasa kepada H. Sareh, S.Pd sebagai wali sidang nikah anak saya
yang bernama SITI NUR SHOIMAH di Polres Tuban dikarenakan tidak bisa meningglkan
pekerjaan, Demikian surat kuasa ini saya buat dengan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima kuasa Palembang, 9 Desember 2022

Pemberi Kuasa

H. SAREH, S. Pd IMAM