SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : Nurfadilla Sitorus

NIK : 1274066406960001
Tempat, tanggal lahir : Tanjungbalai, 24 Juni 1996
Agama : Islam
Alamat : Gg. Semangka Lk. II Kel. Semula Jadi Kec. Datuk Bandar
Timur Kota Tanjungbalai
NomorTelp./Handphone : 085373228252

Telah mendapatkan izin dari orangtua:

Nama : Yeni Hartati

NIK : 1274064509720001
Tempat, tanggal lahir : Tanjungbalai, 05 September 1972
Agama : Islam
Alamat : Gg. Semangka Lk. II Kel. Semula Jadi Kec. Datuk Bandar
Timur Kota Tanjungbalai
NomorTelp./Handphone :-

Hubungan dengan pelamar : Ibu Kandung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Tanjungbalai, 0 2 Januari 2023

Meterai
Rp.10.000,

Nurfadilla Sitorus Yeni Hartati