SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : Febriansa Musdalifa Mamonto S.Pd

NIK : 7110052304950001
Tempat, tanggal lahir : Bongkudai, 23 April 1995
Agama : Islam
Alamat : Bongkudai, kec. Modayag Barat
Nomor Telp./Handphone           : 088247988349

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : Reliati Mamonto
NIK : 7110055506770001
Tempat, tanggal lahir : Bongkudai, 15 Juni 1977
Agama : Islam
Alamat : Bongkudai, Kec. Modayag Barat
Nomor Telp./Handphone : 081524522295
Hubungan dengan pelamar      :     Anak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                   Bongkudai, 28 Desember 2022

(Pelamar) (Suami/Istri/Orang Tua/Wali Pelamar)

Febriansa Musdalifa Mamonto S,Pd Reliati Mamonto.