SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : Nasrudin S.Sos., M.Pd.I

NIK : 3511122403680001
Tempat, tanggal lahir : Bondowoso, 24 Maret 1968
Agama : Islam
Alamat : Banyuputih, RT.001 / RW.001 Wringin - Bondowoso
Nomor Telp./Handphone : 081336488938

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : Noer Haridah

NIK : 3511125202810001

Tempat, tanggal lahir : B o n d o w o s o , 12 Februrari 1981

Agama : Islam

Alamat : Banyuputih, RT.001 / RW.001 Wringin - Bondowoso

Nomor Telp./Handphone : 085257760400

Hubungan dengan pelamar : Istri

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Pelamar Bondowoso, 05 Januari 2023

Nasrudin, S.Sos., M.Pd.I Noer Haridah

( Istri )