SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : Muhammad Yusuf, S.Pd

NIK : 7208212209970001
Tempat, tanggal lahir : Malaysia, 22 September 1997
Agama : Islam
Alamat : Tallimpoe
Nomor Telp./Handphone : 082291897153
Telah mendapatkan izin dari Istri:
Nama : Arnika Bahri, S.Pd
NIK : 6403036403970001
Tempat, tanggal lahir : Tanjung Redeb, 24 Maret 1997
Agama : Islam
Alamat : Watang Unra
Nomor Telp./Handphone : 081349002594

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Awangpone, 05 Januari 2023

Meterai
Rp.10.000,

Muhammad Yusuf, S.Pd Arnika Bahri, S.Pd