SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : Muhammad Sidik, S.Pd

NIK : 9103011202940001
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 12 Februari 1994
Agama : Islam
Alamat : Jln. Polres Doyo Baru Gang Pesantren
Nomor Telp./Handphone : 0853 4408 2018

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Nomor Telp./Handphone :

Hubungan dengan pelamar :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Sentani, 05 Januari 2023

M
eter
Muhammad Sidik, S.Pd