SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

TAJEMTRA 2022
GERAK JALAN TRADISIONAL
TANGGUL - JEMBER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD SOLIKIN

NIK : 3509081403720001

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Jember, 14-03-1972/ 50 Tahun

Pekerjaan/ Jabatan : PNS / Kepala Sekolah

Alamat : Dusun Kumitir Desa Grenden Kec. Puger

dengan ini menyatakan benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya

tekanan dan paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan yang saya buat sebagaimana tersebut di atas tidak benar dan terbukti
sebaliknya, maka saya siap bertanggung jawab dan menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Jember, 10 Desember 2022

PENDAFTAR

(MOHAMAD SOLIKIN)