SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammed Zidan

Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 01-10-2001

Alamat : Jl. Jerami Raya 18, Pagambiran Ampalu Nan XX, Kec. Lubuk Begalung, Kota

Padang, Sumatera Barat 25126, KOTA PADANG, LUBUK BEGALUNG,

SUMATERA BARAT, ID, 25226

No. KTP : 1371060110010008

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya Tidak Memiliki Hubungan Keluarga Inti dengan Pekerja Tetap/Pekerja Kontrak/Pekerja
Dalam Masa Percobaan/Pekerja Outsourcing PT. BRI (Persero) TBK.
2. Saya Memiliki / Tidak Memiliki (*) Hubungan Keluarga Lainnya dengan Pekerja Tetap/Pekerja
Kontrak/Pekerja Dalam Masa Percobaan/Pekerja Outsourcing PT. BRI (Persero) Tbk, sebagai
Berikut :

Hubungan Keluarga Lainnya

No. Nama Pekerja Jabatan Unit Kerja Hubungan Keluarga
1
2
3

3. Apabila di kemudian hari saya terbukti memberikan informasi mengenai Hubungan Keluarga
tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di PT. BRI (Persero) Tbk.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, untuk dapat dipergunakan sesuai kepentingannya.

Mengetahui Jakarta, 06 Desember 2023

(.................) (Muhammed Zidan)