SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syafiuddin, S.Pd.I
NPK : 9891600112040
NIK : 3528071002890003
KK : 3528072203180001
Tempat/Tanggal lahir : Pamekasan, 10 Februari 1989
Jabatan/Pekerjaan : Guru
Alamat Rumah : Desa Plakpak, Kec. Pegantenan, Kab. Pamekasan
Unit kerja/Lembaga : MA Mambaul Ulum Bata-Bata

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Nama saya benar – benar tercantum di data SIMPATIKA di Lembaga kami.
2. Sebagai Pendidik (Guru) tidak/belum menerima dana tunjangan profesi (dana sertifikasi);
3. Tidak pernah atau sedang menerima paket bantuan Jaring Pengaman Sosial Penanganan
dan Pencegahan Dampak Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dari pihak
manapun di Kabupaten Pamekasan, seperti misalnya; Bantuan Langsung Tunai (BLT),
Program Keluarga Harapan (PKH) atau bantuan yang sejenis, baik secara individu
maupun keluarga dalam 1 (Satu) Kartu Keluarga/KK
4. Tidak akan pernah menerima bantuan seperti tersebut di atas (diktum 3) selama mendapat
Bantuan Langsung Tunai (BLT) PTK, apabila di kemudian hari nanti ada pihak atau lembaga
lain (lembaga pemerintah) yang menawarkannya, baik secara individu maupun keluarga
dalam 1 (Satu) Kartu Keluarga/KK
5. Apabila pernyataan tersebut di atas salah atau ketentuan tersebut di atas saya langgar/tidak
ditepati, saya menyatakan bertanggung jawab dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, 30 Mei 2020
Yang Menyatakan,

(SYAFIUDDIN, S.Pd.I)

Mengetahui/Menyatakan,
Nama tersebut di atas benar – benar
tercantum di SIMPATIKA di Madrasah
Aliyah Mambaul Ulum Bata-Bata
Pondok
Kepala MA Mambaul Ulum
Mengetahui/Menyatakan,
Nama tersebut di atas benar – benar warga
Desa/Kelurahan Plakpak
dan tidak pernah/sedang menerima
bantuan (BLT) Dampak COVID-19
Kepala Desa PLAKPAK

(H. Muzammil Imron, S.Ag, MA) (SATRAH)

NIP. -

Keterangan:
* : Diisi salah satu
* : Sesuai tanggal pembuatan pernyataan
* : Coret yang tidak perlu
**** : Apabila ada (PNS/ASN)