Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :MURAH, SE
No Identitas (KTP) :5203073112690249
Amalat : Lingkungan Bagek Longgek Timur, RT. 01/a
Kelurahan Rakam
NIP Pendamping :-
Wialyah Unit Kerja Pendamping :Kecamatan Pringgabaya

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : ALIMIN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No Identitas : 5203087112400123
Alamat : Bubur Gadung RT.021 Desa Pohgading
No Rekening Tabunganku/KKS : 4743-01-0168808-53-9/6013-0167-3927-8420

1. Bahwa nasabah yang bersangkutan adalah nasabah penerima dana bantuan /keluarga
penerima manfaat sesuai dengan daftar penerima bantuan
2. Terdapat perbedaan data : (nama KPM) antara daftar penerima bantuan dengan
identitas KTP Penerima Bantuan : Pada daftar penerima bantuan tertera nama
“ALIMIN” sementara di KTP tertera nama “MASERUN INAQ”. Sedangkan di
KK tetap namanya ALIMIN. (“ALIMIN” dan “MASERUN INAQ” adalah orang
yang sama).

Demikian suarat pernyataan ini saya buat denagan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.apabila di kemudian hari ternyata saya melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap meneriama segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku,
dan saya membebaskan BRI dari segala tuntutan pidana serta gugatan perdata yang timbul
akibat kesalahan dari surat pernyataan ini.

Pringgabaya, 23 Januari 2019

Penerima bantuan / keluarga Mengetahui Pendamping
Penerima manfaat

(ALIMIN) (MURAH, SE)

 Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ALFI SOFIANA

No Identitas (KTP) : 5203086709930001
Alamat : Dusun Dasan Tapen Desa Telagawaru
Kecamatan Pringgabaya
NIP Pendamping :-
Wialyah Unit Kerja Pendamping :Kecamatan Pringgabaya

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : INAQ MARIANTINI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No Identitas : 5203084107751269
Alamat : Dusun Gubuk Lauk, Desa Pohgading
No Rekening Tabunganku/KKS :-

1. Bahwa nasabah yang bersangkutan adalah nasabah penerima dana bantuan /keluarga
penerima manfaat sesuai dengan daftar penerima bantuan
2. Terdapat perbedaan data : (nama KPM) antara daftar penerima bantuan dengan
identitas KTP Penerima Bantuan : Pada daftar penerima bantuan tertera nama
“INAQ MARIANTINI” sementara di KTP tertera nama “INAQ MARIANTI”.
Sedangkan di KK namanya INAQ MARIANTINI. (“INAQ MARIANTINI” dan
“INAQ MARIANTI” adalah orang yang sama).

Demikian suarat pernyataan ini saya buat denagan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.apabila di kemudian hari ternyata saya melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap meneriama segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku,
dan saya membebaskan BRI dari segala tuntutan pidana serta gugatan perdata yang timbul
akibat kesalahan dari surat pernyataan ini.

Pringgabaya, 29 Januari 2019

Penerima bantuan / keluarga Mengetahui Pendamping
Penerima manfaat

(INAQ MARIANTINI) (ALFI SOFIANA)

 Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ALFI SOFIANA

No Identitas (KTP) : 5203086709930001
Alamat : Dusun Dasan Tapen Desa Telagawaru
Kecamatan Pringgabaya
NIP Pendamping :-
Wialyah Unit Kerja Pendamping :Kecamatan Pringgabaya

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : ROHANAH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No Identitas : 5203085202820007
Alamat : Dusun Gubuk Lauk RT.17, Desa Pohgading
No Rekening Tabunganku/KKS :-

1. Bahwa nasabah yang bersangkutan adalah nasabah penerima dana bantuan /keluarga
penerima manfaat sesuai dengan daftar penerima bantuan
2. Terdapat perbedaan data : (nama KPM) antara daftar penerima bantuan dengan
identitas KTP Penerima Bantuan : Pada daftar penerima bantuan tertera nama
“ROHANAH” sementara di KTP dan KK tertera nama “ROHANA”.
(“ROHANAH dan ROHANA” adalah orang yang sama).

Demikian suarat pernyataan ini saya buat denagan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.apabila di kemudian hari ternyata saya melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap meneriama segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku,
dan saya membebaskan BRI dari segala tuntutan pidana serta gugatan perdata yang timbul
akibat kesalahan dari surat pernyataan ini.

Pringgabaya, 29 Januari 2019

Penerima bantuan / keluarga Mengetahui Pendamping
Penerima manfaat

(ROHANA) (ALFI SOFIANA)

 Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :ALFI SOFIANA

No Identitas (KTP) :5203086709930001
Alamat :Dusun Dasan Tapen Desa Telagawaru
Kecamatan Pringgabaya
NIP Pendamping :-
Wialyah Unit Kerja Pendamping :Kecamatan Pringgabaya

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : MAHRANI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No Identitas : 5203087112730214
Alamat : Dusun Gubuk Lauk RT.18 Desa Pohgading
No Rekening Tabunganku/KKS :-

1. Bahwa nasabah yang bersangkutan adalah nasabah penerima dana bantuan /keluarga
penerima manfaat sesuai dengan daftar penerima bantuan
2. Terdapat perbedaan data : (nama KPM) antara daftar penerima bantuan dengan
identitas KTP Penerima Bantuan : Pada daftar penerima bantuan tertera nama
“MAHRANI” sementara di KTP dan KK tertera nama “MAHRAINI”.
(MAHRANI dan MAHRAINI” adalah orang yang sama).

Demikian suarat pernyataan ini saya buat denagan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.apabila di kemudian hari ternyata saya melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap meneriama segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku,
dan saya membebaskan BRI dari segala tuntutan pidana serta gugatan perdata yang timbul
akibat kesalahan dari surat pernyataan ini.

Pringgabaya, 29 Januari 2019

Penerima bantuan / keluarga Mengetahui Pendamping
Penerima manfaat

(MAHRAINI) (ALFI SOFIANA)

 Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :ALFI SOFIANA

No Identitas (KTP) :5203086709930001
Alamat :Dusun Dasan Tapen Desa Telagawaru
Kecamatan Pringgabaya
NIP Pendamping :-
Wialyah Unit Kerja Pendamping :Kecamatan Pringgabaya

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : MANDALIKA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No Identitas : 5203086212840002
Alamat : Dusun Gubuk Lauk RT 15, Desa Pohgading
No Rekening Tabunganku/KKS :-

1. Bahwa nasabah yang bersangkutan adalah nasabah penerima dana bantuan /keluarga
penerima manfaat sesuai dengan daftar penerima bantuan
1. Terdapat perbedaan data : (Nama dan Alamat KPM) antara daftar penerima
bantuan dengan alamat Penerima Bantuan : Pada daftar penerima bantuan
tertera Nama MANDALIKA, alamat Dusun Gubuk Lauk RT 15, sementara di KTP
dan KK tertera Nama RIA MANDALIKA alamat Dusun Batuyang Daya Desa
Batuyang. Perbedaan Nama dan Alamat tersebut disebabkan karena KPM yang
bersangkutan bercerai, dan sekarang memang benar tinggal di Dusun Gubuk Lauk
RT.15 Desa Pohgading.
2.
Demikian suarat pernyataan ini saya buat denagan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.apabila di kemudian hari ternyata saya melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap meneriama segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku,
dan saya membebaskan BRI dari segala tuntutan pidana serta gugatan perdata yang timbul
akibat kesalahan dari surat pernyataan ini.

Pringgabaya, 29 Januari 2019

Penerima bantuan / keluarga Mengetahui Pendamping
Penerima manfaat

(RIA MANDALIKA) (ALFI SOFIANA)

 Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :ALFI SOFIANA

No Identitas (KTP) :5203086709930001
Alamat :Dusun Dasan Tapen Desa Telagawaru
Kecamatan Pringgabaya
NIP Pendamping :-
Wialyah Unit Kerja Pendamping :Kecamatan Pringgabaya

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : MASITAH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No Identitas : 5203087112400088
Alamat : Dusun Gubuk Lauk RT.15 Desa Pohgading
No Rekening Tabunganku/KKS :-

3. Bahwa nasabah yang bersangkutan adalah nasabah penerima dana bantuan /keluarga
penerima manfaat sesuai dengan daftar penerima bantuan
4. Terdapat perbedaan data : (nama KPM) antara daftar penerima bantuan dengan
identitas KTP Penerima Bantuan : Pada daftar penerima bantuan tertera nama
“MASITAH” sementara di KTP dan KK tertera nama “INAQ MASITAH”.
(MASITAH dan INAQ MASITAH” adalah orang yang sama).

Demikian suarat pernyataan ini saya buat denagan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.apabila di kemudian hari ternyata saya melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap meneriama segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku,
dan saya membebaskan BRI dari segala tuntutan pidana serta gugatan perdata yang timbul
akibat kesalahan dari surat pernyataan ini.

Pringgabaya, 29 Januari 2019

Penerima bantuan / keluarga Mengetahui Pendamping
Penerima manfaat

(INAQ MASITAH) (ALFI SOFIANA)

 Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ALFI SOFIANA

No Identitas (KTP) : 5203086709930001
Alamat : Dusun Dasan Tapen Desa Telagawaru
Kecamatan Pringgabaya
NIP Pendamping :-
Wialyah Unit Kerja Pendamping :Kecamatan Pringgabaya

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : MARINI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No Identitas : 52030841779163
Alamat : Dusun Dedalpak Desa Pohgading
No Rekening Tabunganku/KKS :-

1. Bahwa nasabah yang bersangkutan adalah nasabah penerima dana bantuan /keluarga
penerima manfaat sesuai dengan daftar penerima bantuan
2. Terdapat perbedaan data : (nama KPM) antara daftar penerima bantuan dengan
identitas KTP Penerima Bantuan : Pada daftar penerima bantuan tertera nama
“MARINI” sementara di KTP dan KK tertera nama “MARTINI”. (MARINI dan
MARTINI” adalah orang yang sama).

Demikian suarat pernyataan ini saya buat denagan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.apabila di kemudian hari ternyata saya melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap meneriama segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku,
dan saya membebaskan BRI dari segala tuntutan pidana serta gugatan perdata yang timbul
akibat kesalahan dari surat pernyataan ini.

Pringgabaya, 29 Januari 2019

Penerima bantuan / keluarga Mengetahui Pendamping
Penerima manfaat

(MARINI) (ALFI SOFIANA)