SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS MATARAM TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adil Agustiawan
Tempat/Tgl Lahir : Baru, 08 Agustus 2002
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Moyo Utara
Alamat : Dusun Baru B RT 001 RW 003 Desa Baru Tahan Kecamatan .....
Moyo Utara
Nomor Telepon / HP : 085338912300

Adalah Mahasiswa Universitas Mataram :

Fakultas : Peternakan
Program Studi : S1 Peternakan
Jalur Penerimaan : SBMPTN

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Selama mengikuti proses pendidikan tidak terlibat sebagai pemakai dan

pengedar narkotika, psikotropika, zat adiktif lainnya, bersedia diperiksa secara
klinis dan apabila ternyata hasilnya positif sebagai pemakai dan/atau pengedar
akan diproses sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
2. Selama menjadi mahasiswa wajib mematuhi semua etika sebagai mahasiswa,
peraturan dan ketentuan yang berlaku, yang ditetapkan oleh pimpinan universitas
dan fakultas.
3. Selama menjadi mahasiswa bersedia tidak melakukan tindakan kekerasan
(psikis dan fisik), mengambil atau merusak barang milik orang lain dan barang
milik negara, tindakan asusila baik langsung maupun tidak langsung.
4. Selama menjadi mahasiswa tidak mengikuti dan menyebarkan aliran radikalisme,
terorisme, dan komunisme.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi akademik
dari pimpinan universitas dan fakultas sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Sumbawa, 22 Agustus 2020

Orang Tua / Wali Mahasiswa Baru,

A Rahim Adil Agustiawan