SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NARMIN
No KTP : 3216050406730004
Alamat : KP Bendungan Kavling Rt 002 Rw 006
Kel/Desa Satria Jaya Kec. Tambun Kab. Bekasi Timur
Prop. Jawa Barat

Menyatakan bahwa saya salah satu dari anak kandung dari Alm. RAWAN sebagai salah satu
ahli waris dari Alm. BOIMIN dan Almh. JEMATUN dengan sesungguhnya dan sanggup
diangkat sumpah bahwasannya Alm. RAWAN benar-benar telah meninggal dunia yaitu :
Berdasar Surat Keterangan Kematian Nomor : 474.3 / 13 / 15.2005 / XII / 2020 pada tanggal
Minggu 11 Juli 2017 di Rumah di sebabkan sakit Dusun 04 Rt.015 Rw.007 Desa
Waringin Jaya Kec. Bandar Sribhawono Kab. Lampung Timur Propinsi Lampung.

Apabila dikemudian hari tidak benar dan muncul pihak-pihak lain yang mengaku ahli waris
dari Alm. RAWAN, itu merupakan tanggung jawab kami sebagai selaku ahli waris.

Semasa hidup Alm. RAWAN menyatakan bahwasannya sebidang tanah yang terdaftar di
SHM No. 725 seluas 701m2 atas nama BOIMIN adalah sudah menjadi hak milik
SAMIATI saudara kandung Alm. RAWAN yaitu sebagai salah satu ahli waris dari Alm.
BOIMIN dan Almh. JEMATUN.

Pernyataan ini dipergunakan sebagi dasar pembuatan Surat Keterangan Ahli Waris,
Persetujuan dan Kuasa Ahli Waris serta untuk kelengkapan dokumen persyaratan balik nama
sertifikat (SHM).

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Dibuat di Kab. Bekasi

Tanggal,……/……../………..

Yang Menyatakan Mengetahui,

Ahli Waris KEPALA DESA SATRIA JAYA

……………………………………….. ………………………………………..