SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami selaku Ahli Waris dengan ini menyatakan bahwa seorang
laki-laki yang bernama ANIN BAMBANG ISWANTO adalah suami saya. Semasa hidupnya bertempat
tinggal di Jl. Dr.Sutomo Gg.Cempaka Dalam II No.107 Rt.03 Rw.10 Kelurahan Pekiringan Kec. Kesambi
Kota Cirebon yang telah meninggal dunia pada tanggal 22-09-2018 karena sakit, (berdasarkan Akte
Kematian No. 3274-KM-05102018-0001, tgl 05-10-2018), Almarhum meninggalkan Ahli Waris
sebanyak 3 (tiga) orang yang namanya tercantum dalam daftar dibawah ini :

Tempat
Hub
No Nama L/P dan Tgl Alamat
Keluarga
Lahir

           

           

Selain Ahli Waris yang tercantum dalam daftar diatas, tidak ada lagi Ahli Waris lainnya yang Sah.
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini Kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan akan ditindaklanjuti ke tahap selanjutnya.
Apabila Surat Pernyataan Ahli Waris ini tidak benar, Kami selaku Ahli Waris bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan Hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.

Cirebon,.....................................

Yang Menyatakan

1. (Nama Ahli Waris) .........................................

2. (Nama Ahli Waris) .........................................