SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGUNDURKAN DIRI DAN PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Formasi/Jabatan yang dilamar : Calon Asisten Ombudsman RI
Agama :
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai *)
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Ombudsman RI dan tidak mengajukan pengunduran diri

dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun sejak diangkat
sebagai Calon Asisten.

2. Tidak akan mengajukan penyesuaian Ijasah sebelum 3 (tiga) tahun masa kerja sejak
diangkat sebagai Calon Asisten.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya

melanggar ketentuan pada surat pernyataan ini, saya bersedia menerima konsekuensi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

................., ..................................

Mengetahui Orang Tua/ Wali /

Suami / Isteri
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000,-
(....................................................)
(....................................................)

Keterangan:

*) : coret yang tidak perlu