Lampiran 2 Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis

........................................, ......................................... 2009 Lampiran Perihal : 1 (satu berkas) : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Provinsi DIY

Kepada Yth. Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat,tanggal lahir Pendidikan / Jurusan Alamat Nomor telepon : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DIY pada jabatan ............................. *) kode jabatan ..................... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut : 1. Foto copi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 2. Foto copi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 3. Foto copi transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (cap basah); **) 4. Surat keterangan akreditasi yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dari Perguruan Tinggi / Akademi **) 5. Asli Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih berlaku; 6. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku; 7. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku; 8. Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru); 9. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi; Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai Rp. 6.000,(.........................................) Nama pelamar Catatan : *) Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar. **) Khusus bagi pelamar tenaga pendidikan, kesehatan dan tenaga teknis.

Lampiran 3 Contoh Surat Pernyataan Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : N am a Tempat dan tanggal lahir Agama Ala m a t : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1) 2)
3)

Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia; Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri; Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai

4)

5)

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan melakukan gugatan secara hukum.

6) 7) 8)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. , . Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000,......

Lampiran 4 Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Pelatih/Atlet Olahragrawan Berprestasi

........................................, ......................................... 2009 Lampiran Perihal : 1 (satu berkas) : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Provinsi DIY

Kepada Yth. Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat,tanggal lahir Pendidikan / Jurusan Alamat Nomor telepon : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DIY pada jabatan ............................. *) kode jabatan ..................... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut :

1. 2.

Foto copi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; Foto copi ijazah terakhir (minimal SLTA/Sederajat) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 3. Asli Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih berlaku; 4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku; 5. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku; 6. Pas photo berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru); 7. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi; 8. Foto copi piagam/sertifikat atas prestasinya yang dikeluarkan oleh lembaga/induk organisasi olahraga yang berwenang yang telah dilegalisir; **) 9. Foto copi sertifikat/piagam/surat keterangan dari induk organisasi cabang olahraga atau lembaga yang membidangi keolahragaan yang telah dilegalisir. **) 10. Surat Keterangan Memiliki Integritas dan Komitmen dalam bidang olahraga yang dinyatakan oleh KONI Provinsi/Daerah. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai Rp. 6.000,(.........................................) Nama pelamar Catatan : *) Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.

**) Khusus bagi pelamar tenaga pelatih / atlet.

Lampiran 5 Contoh Surat Pernyataan Pelamar Tenaga Pelatih/Atlet Olahragrawan Berprestasi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : N am a Tempat dan tanggal lahir Ag a m a Ala m a t : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1. 2.
3.

Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia; Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri; Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

4.

5.

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan dan tidak akan melakukan gugatan secara hukum. Bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan,

6. 7. 8.
9.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. , .

Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000,...... Lampiran 6 Pengumuman

ANAK LAMPIRAN 1-a

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI 3
KEPALA SEKOLAH YANG BE RSANGKUTAN

NO 1

JENJANG PENDIDIKAN 2
SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT

YANG MENGESAHKAN MELEGALISIR FOTO COPY 4

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA REKTOR / DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB KOTA DAN DIREKTUR. SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT. YANG BERSANGKUTAN. KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN

2 3

UNIVERSITAS / INSTITUT SEKOLAH TINGGI

REKTOR DAN DEKAN KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR DAN P EMBANTU DIREKTUR B IDANG AKADEMIK PIMPINAN KOPERTIS

4 5

AKADEMI POLITEKNIK PTS AGAMA ISLAM

PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KATHOLIK

KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

SEKOLAH /AKADEMI/PT. KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK PT. KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN