KOMANDO RESOR MILITER 102/PANJU PANJUNG

KOMANDO DISTRIK MILITER 1015/SAMPIT

BAHAN ADMINISTRASI
CALON BINTARA PK TNI AD

DOKUMEN ASLI

1. IJAZAH SD, SMP, SMA + ( STTB )

2. AKTE KELAHIRAN

3. KTP CALON, ORTU/ WALI

4. KARTU KELUARGA ORTU / WALI

5. SKCK CALON, ORTU / WALI

6. PAS FOTO HITAM PUTIH UKURAN 4 X 6 20 LBR

7. STOFMAP WARNA KUNING 8 LEMBAR ( BIOLA )

Syarmin yang dilengkapi 8 rangkap

1. Foto Copy Ijazah SD, SMP, SMA DAN STTB ( Dilegalisir )

2. Foto Copy AKTE KELAHIRAN ( Dilegalisir )

3. Foto Copy KTP CALON, ORTU / WALI ( Dilegalisir )

4. Foto Copy SKCK CALON, ORTU / WALI ( Dilegalisir )

5. Surat Permohonan Menjadi TNI AD ( Materai 6000 )

6. Surat Persetujuan Ortu / Wali ( Materai 6000 )

7. Surat Pernyataan Belum Pernah Nikah ( Materai 6000 )

8. Surat Pernyataa Tidak Melakukan Penyuapan ( Materai 6000 )

9. Surat Pernyataan

10. Surat Keterangan Dari Babinsa Setempat

11. Surat Bebas Narkoba

12. Daftar Riwayat Hidup

13. Pas Foto Hitam Putih 4 x 6 20 Lembar

14. Formulir data Pribadi

WWW.tniad.mil.id
http://rekrutmen-tni.mil.id
SELAMAT BERJUANG
 CONTOH PERMOHONAN DITULIS DENGAN TANGAN
KERTAS DOUBLE FOLIO BERGARIS MENGGUNAKAN TINTA WARNA HITAM

PERIHAL : PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA

PRAJURIT KARIER TNI AD TA. 2018 …………,……........ 2018

KEPADA

YTH. KETUA PANPUS PENERIMAAN

TAMTAMA PK TNI AD TA. 2018

DI

JAKARTA

DENGAN HORMAT,

BERDASARKAN PENGUMUMAN KAAJENDAM XII/TPR NOMOR : PENG/ / / 2018

TANGGAL 2018 TENTANG PENERIMAAN TAMTAMA PRAJURIT KARIER TA. 2018
KODAM XII/TPR.

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :............................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :............................
SUKU / AGAMA :............................
PENDIDIKAN :............................
ALAMAT :............................

NAMA ORANG TUA/WALI :............................

PEKERJAAN :
ALAMAT : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPATNYA DITERIMA MENJADI

TAMTAMA PRAJURIT KARIER TNI AD TA. 2018.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI KAMI LAMPIRKAN BAHAN ADMINISTRASI

SESUAI DENGAN PENGUMUMAN, MASING-MASING 7 (TUJUH) RANGKAP :

A. SURAT PERMOHONAN.
B. SURAT TANDA TAMAT BERLAJAR (STTB) DAN DANEM/NUAN.
C. AKTE KELAHIRAN.
D. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN.
E. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA.
F. FOTO KOPI SURAT TANDA TAMAT BELAJAR.
G. FOTO KOPI AKTE KELAHIRAN.
H. FOTO KOPI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN.
I. FOTO KOPI SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA.
J. FOTO KOPI KTP CALON, ORANG TUA/WALI.
K. FOTO KOPI KARTU KELUARGA ORANG TUA/WALI.
L. SURAT PERNYATAAN.
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK KKN.
N. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH.
O. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA.
P. DAFTAR RIWAYAT HIDUP.
Q. PAS FOTO HITAM PUTIH UKURAN 4 X 6 CM SEBANYAK 20 (DUA PULUH) LEMBAR.

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA ATAS

PERTIMBANGAN DAN KEBIJAKSANAAN BAPAK KAMI MENGUCAPKAN BANYAK TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI

........................................................20......

Kepada
Yth. Kepala Staf Angkatan Darat
U.p. Panitia Penerimaan

di.

Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan pengumuman Kaajendam.................................Nomor...............................

tanggal..............................20 Tentang Penerimaan Bintara Prajurit Karier TNI-AD.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................................

Suku : ...............................................................................................

Agama : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

...............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

Mengajukan permohonan untuk menjadi Bintara melalui pendidikan pertama Secaba Prajurit
Karier.

Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan
yang berlaku, termasuk :

1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejuruan sesuai kebutuhan Organisasi TNI AD.

2. Ditempatkan dimana saja diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia.
3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat Saya

............................................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................

Pekerjaan : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* dari :

Nama : ...........................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut diatas untuk mengikuti seleksi menjadi Prajurit
TNI. Selanjutnya menyetujui ia ditempatkan dimana saja di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit
TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia penerimaan
maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun dan dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan
pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah
dikeluarkan baginya oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui : ........................................................)***
Lurah / Kepala Desa ............................)** Saya yang bertanda tangan,

MATERAI
6000

.......................................................... )*** .......................................................)*****

)* Coret yang tidak perlu. )

)** Diisi nama Kelurahan / Desa.
)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah/Kepala Desa setempat.
)**** Diisi Kota / Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani, tanggal bulan tahun saat ditanda
tangani.
)***** Diisi nama lengkap orang tua / wali yang menanda tangani ( ayah kandung , atau ibu kandung jika
sudah meninggal / cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan / desa setempat, atau
wali dilengkapi dengan surat keterangan perwalian dari kelurahan / desa setempat).
........... Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alfabet dengan balpoint tinta warna biru.

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................

Kami adalah orang tua/wali dari :

Nama : ............................................................................................................

No. Pendaftaran : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................

Kami adalah benar orang tua/wali *) anak kami mendaftar/mengikuti seleksi menjadi calon
Prajurit TNI AD di Ajenrem 102/Pjg bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami tidak melakukan penyuapan dan memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada
panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi Prajurit TNI AD.

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, maka anak kami siap dinyatakan tidak
lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran tersebut diketemukan
pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku seperti
tercantum dalam KUHP sbb : Bagi yang melakukan penyuapan dikenakan sanksi tindak
pidana yang diatur dalam pasal 209 (1) dan (2) KUHP dengan ancaman hukuman 2 tahun 8
bulan penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

................................................................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI

( ......................................... )

*) Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Suku : ............................................................................................................

Agama : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah nikah dan sanggup tidak nikah selama mengikuti
pendidikan Pertama dan selama dua tahun setelah selesai Pendidikan Pertama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Prajurit TNI AD.

Mengetahui : ..................................20............
Orang tua/Wali*) Yang menyatakan,

................................................... ..................................................

Mengetahui : Mengetahui :
Kepala KUA/Catatan Sipil/ ..... Lurah / Kepala Desa,

.................................................. ................................................

*) Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama (calon) : ............................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................
Agama/suku bangsa : ............................................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

a. Belum pernah nikah dan tidak akan nikah selama dalam pendidikan dan dua tahun setelah
selesai pendidikan, Untuk Perwira tidak menikah selama pendidikan pertama.
b. Sanggup ditempatkan dimana saja di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia.
c. Sanggup mengadakan ikatan dinas sesuai peraturan yang berlaku di TNI.

II. Nama (orang tua/wali) : ............................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Menyetujui calon Prajurit tersebut diatas mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi Prajurit
TNI sesuai dengan persyaratan yang berlaku.
b. Sanggup mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan Negara baginya, apabila calon
tersebut di atas, atas kemauan sendiri atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau
seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan.
c. Anak tersebut di atas benar-benar belum pernah nikah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan
menjadi Prajurit TNI.

..........................................................
Yang membuat pernyataan

1. Mengetahui : 1.
Lurah/Kepala Desa Calon

2.
Orang tua/Wali*)
2. Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa

Ket : Mengetahui 1 & 2 apabila domisili orang tua/wali dengan calon,berbeda alamat.
*) Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini .................tanggal........bulan......................tahun dua ribu.......................................(20)

di...........................................yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (calon) : ....................................................................................................

Tempat/tanggal lahir: ....................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberi sesuatu dalam bentuk
apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum pelaksanaan seleksi,
pada saat seleksi berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk sebagai Prajurit
TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X Lipat biaya yang telah dikeluarkan oleh
negara manurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan kemauan sendiri
menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan
penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun serta ditanda tangani diatas materai cukup sebagai persyaratan mengikuti
seleksi penerimaan menjadi Prajurit TNI, apabila saya melanggar surat pernyataan ini, saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.................................................
Mengetahui: Yang menyatakan,
Orang tua

............................................ ...............................................

Mengetahui:
Lurah/Kepala Desa

..............................................

KOMANDO DAERAH MILITER XII/TANJUNG PURA

KOMANDO RESOR MILITER 102/PANJU PANJUNG
 NOMOR DAFTAR
FORMULIR DATA PRIBADI
Nama calon :________________________________________
Nomor HP/Telp. :________________________________________
Alamat Calon :________________________________________
________________________________________

DATA KELUARGA.
1. DATA ORANG TUA CALON :
NO NAMA AYAH PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
Jl/Rt/Rw : Jl/Rt/Rw :
Kel./Ds. : Kel./Ds. :
Kec. : Kec. :
Kota/Kab : Kota/Kab :
Prov : Prov :
NO NAMA IBU PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
Jl/Rt/Rw : Jl/Rt/Rw :
Kel./Ds. : Kel./Ds. :
Kec. : Kec. :
Kota/Kab : Kota/Kab :
Prov : Prov :

2. DATA KAKEK & NENEK DARI PIHAK AYAH :

NO NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
Jl/Rt/Rw : Jl/Rt/Rw :
Kel./Ds. : Kel./Ds. :
Kec. : Kec. :
Kota/Kab : Kota/Kab :
Prov : Prov :
NO NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
Jl/Rt/Rw : Jl/Rt/Rw :
Kel./Ds. : Kel./Ds. :
Kec. : Kec. :
Kota/Kab : Kota/Kab :
Prov : Prov :

3. DATA KAKEK & NENEK DARI PIHAK IBU :

NO NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
DARI PIHAK IBU Jl/Rt/Rw : Jl/Rt/Rw :
Kel./Ds. : Kel./Ds. :
Kec. : Kec. :
Kota/Kab : Kota/Kab :
Prov : Prov :
NO NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
DARI PIHAK IBU Jl/Rt/Rw : Jl/Rt/Rw :
Kel./Ds. : Kel./Ds. :
Kec. : Kec. :
Kota/Kab : Kota/Kab :
Prov : Prov :
MENGETAHUI DANRAMIL SETEMPAT :

NO TELPON KODIM SETEMPAT =

NO TELPON KORAMIL SETEMPAT =

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA

 BINTARA PRAJURIT KARIER
(Yang berasal dari Warga Negara RI terpilih)

Berdasarkan Pasal 23 Undang-Undang Repubik Indonesia Nomor 34 tahun 2004

tanggal 16 Oktober 2004 tentang Tentara Nasional Indonesia ( TNI ) Pasal 17 Peraturan
Pemerintah No. 39 Tahun 2010 tentang Administrasi Prajurit Tentara nasional Indonesia dan
Peraturan Menteri Pertahanan Nomor ................................. Tahun ............ tentang Administrasi
Penyediaan Prajurit Sukarela Tentara Nasional Indonesia.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : .........................................................................................
Tempat/tgl. Lahir : .........................................................................................
Pendidikan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : dan

II. Kepala Staf TNI AD, dalam hal ini sebagai pejabat yang menerima
wewenang dari Menteri Pertahanan RI / Panglima TNI.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1
Pihak pertama dan pihak kedua bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk ikatan dinas keprajuritan yang akan dijalani secara sukarela oleh pihak pertama.

Pasal 2
Pihak pertama secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keprajuritan sebagai Bintara
Prajurit Karier selama 10 tahut terhitung mulai tanggal lulus/masuk pendidikan pertama Bintara.

Pasal 3
Pihak pertama bersedia menjalani pendidikan pertama yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh, dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama
menjalani pendidikan pertama, apabila dengan sengaja atau karena kesalahan sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pertama tersebut.

Pasal 4
Pihak pertama bersedia mematuhi hukum dan disiplin tentara. Sapta Marga dan Sumpah
Prajurit.

Pasal 5
Pihak pertama bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila pihak pertama
setelah lulus pendidikan pertama tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan ikatan dinas
pertama.

Pasal 6
Pihak kedua menjamin segala hak yang harus diterima oleh pihak pertama selama
menjalani dinas keprajuritan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Surat perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah
pihak di ................................. pada hari ................................... tanggal .....................................
sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keprajuritan.

Jakarta, ................................. 20 ........

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
A.n. Kepala Staf TNI AD
Panitia Penerimaan
U.b.
Sekretaris
 ( ............................... ) ( ................................ )

SURAT KUASA PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :............................
Tempat / tanggal lahir :............................
Suku/Agama :............................
Pekerjaan :............................
Alamat :............................

Menguasakan kepada :

Nama :............................
Tempat / tanggal lahir :............................
Suku/Agama :............................
Pekerjaan :............................
Alamat :............................

Sebagai Wali dari anak kami :

Nama :............................
Tempat / tanggal lahir :............................
Suku/Agama :............................
Alamat :............................

Demikian Surat Kuasa Perwalian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………….

Yang menerima Kuasa Yang memberi kuasa

MATERAI
6000

................. .................

Mengetahui : Mengetahui :
Camat Lurah / Kepala Desa

............. ..............

Mengetahui :
Panitera / Sekretaris
Pengadilan Negeri. . . . . . . . . . . .
 ....................

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :............................
Tempat / tanggal lahir :............................
Suku/Agama :............................
Pekerjaan :............................
Alamat :............................

Selanjutnya memberikan kuasa untuk membimbing dan membina anak kami serta menanda
tangani surat-surat / persyaratan administrasi calon Prajurit TNI kepada Wali :

Nama :............................
Tempat / tanggal lahir :............................
Suku/Agama :............................
Pekerjaan :............................
Alamat :............................

Hubungan wali dengan orang tua calon :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

Sebagai Wali dari calon Prajurit TNI :

Nama :............................
Tempat / tanggal lahir :............................
Suku/Agama :............................
Alamat :............................

Demikian Surat Kuasa Perwalian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………….

Yang menerima Kuasa Yang memberi kuasa

MATERAI
6000

................. .................

Mengetahui :
Lurah / Kepala Desa

..............
 Mengetahui :
Camat

.............

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP DILANTIK MENJADI SERSAN DUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :............................

Tempat tanggal lahir :............................

Agama :............................

Suku / Bangsa :............................

Alamat :............................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dilantik menjadi Sersan Dua setelah selesai
mengukuti Pendidikan CABA PK TNI AD TA. 2006

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar yang berwenang
mengetahui dan dapat menjadi periksa.

……………………………….

Mengetahui : Yang menyatakan

Orang Tua/Wali

................. .................

Mengetahui :
Lurah / Kepala Desa

..............

Mengetahui :
Camat

.............
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH BEKERJA

TIDAK TERIKAT PERJANJIAN IKATAN DINAS
DENGAN INSTANSI PEMERINTAHAN / SWASTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :............................

Tempat tanggal lahir :............................

Agama :............................

Suku / Bangsa :............................

Alamat :............................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini belum pernah bekerja dan tidak terikat
perjanjian Ikatan Dinas dengan Instansi Pemerintahan maupun Swasta lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar yang berwenang
mengetahui dan menjadi periksa.

……………………………….

Mengetahui : Yang menyatakan

Lurah/Kepala Desa

................. .................

Mengetahui :
Kadis Kependudukan / Tenaga Kerja
...................

..............