................., ............................

2018

Kepada Yth.
Kepala Badan Ekonomi Kreatif
di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Lulusan dari Perguruan Tinggi :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Badan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Fotocopy KTP yang masih berlaku (3 rangkap);
2. Pas foto terakhir berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 cm, sebanyak 6
lembar;
3. Daftar Riwayat Hidup bermaterai Rp. 6000,- (3 rangkap);
4. Fotocopy ijazah dari SD sampai dengan terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir
oleh Rektor/ Direktur/ Ketua/ Dekan /Pembantu Dekan /Kepala Sekolah /Kanwil
Disdik (3 rangkap);
5. Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang
masih berlaku (1 Asli dan 2 fotocopy dilegalisir);
6. Surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun selama
10 (sepuluh) tahun TMT saat pengangkatan PNS dan penyesuaian ijazah;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan saya pada seleksi
Calon Pegawai Negeri Sipil Badan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2018.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

MATERAI 6000

*) tanggal diisi saat melamar

(Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /Pegawai Negeri Sipil
4. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.
6. Bersedia mengabdi pada Badan Ekonomi Kreatif dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak
TMT PNS.
7. Tidak menuntut Penyesuaian Ijazah
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………., ……………………
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000,-

(…………………….……..)