................................, ...........................

2019

Perihal : Permohonan untuk menjadi CPNS Kepada :

Lingkungan Pemerintah Kota Bukittinggi
Yth. Bapak Walikota Bukittinggi
c.q. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
di_
Bukittinggi

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
Tempat/ Tanggal lahir : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Agama : .................................................................
Pendidikan : .................................................................
Jurusan : .................................................................
Alamat Lengkap : .................................................................
No Telp/ Hp : .................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan (jabatan yang dilamar) di (lokasi penempatan) pada
Pemerintah Kota Bukittinggi Tahun 2019, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak,
bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi ijazah dan transkrip yang telah dilegalisir stempel basah oleh pejabat yang
berwenang;
2. Fotocopy akreditasi jurusan saat kelulusan;
3. Daftar riwayat hidup bermaterai.
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
5. Fotocopy Sertifikat Pendidik (jika ada) yang dilegalisir stempel basah oleh pejabat
yang berwenang (bagi pelamar formasi tenaga guru);
6. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir stempel basah oleh pejabat
yang berwenang (bagi pelamar formasi tenaga kesehatan);
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter rumah sakit pemerintah;
8. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor, dan zat adiktif lainnya dari dokter rumah sakit pemerintah; dan
9. Surat pernyataan bermaterai;

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, atas perhatian Bapak
diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

MATERAI
Rp. 6.000,-

(.............................................)