Lampiran III

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................., ....................................................................
Nomor KTP/Identitas : ...........................................................................
Pendidikan : ………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………
Alamat : ............................................................................
............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai ASN, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI,
anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-udangan
yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah
Kabupaten Padang Lawas.

................................, Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10.000 & ttd

....................................
Lampiran II

…………………………………….. 2022
Hal : Permhonan untuk diangkat Menjadi Kepada :
Calon Pegawai ASN Formasi TA. 2021 Yth. Bupati Padang Lawas
di Sibuhuan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat/Tanggal Iahir
Jenis kelamin
Jabatan yang dilamar
Pendidikan/Universitas
Alamat Domisili
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ………………………………………………………………..
: ..........................................................................
: ..........................................................................

Berdasarkan Pengumuman Bupati Nomor 800/27/2022 tanggal 04 Januari 2022 tentang Pengumuman Hasil
Hasil Verifikasi Ulang Pada Masa Sanggah Hasil Integrasi Nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) Dan Seleksi
Kompetensi Bidang (SKB) Dan Penyampaian Dokumen Persyaratan Usul Penetapan NIP Calon Pegawai
Aparatur Sipil Negara Formasi Tahun Anggaran 2021 Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas
dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Pasphoto terbaru dengan latar belakang berwarna merah;
2. Scan asli Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai Terakhir, STR (Nakes wajib STR);
3. Scan asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditandatangani dan Bermaterai Rp. 10000,- sesuai dengan Anak
Lampiran 3 Perka BKN Nomor 1 Tahun 2019;
4. Scan asli Surat Pernyataan 5 (lima) Point yang ditandatangani dan bermaterai Rp. 10000 sesuai dengan
Anak lampiran 4 Perka BKN Nomor 1 Tahun 2019;
5. Scan asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Kepala Kepolisian Resort
setempat;
6. Scan asli Surat Keterangan sehat Jasmani dari Doketer Pemerintah yang berstatus PNS;
7. Scan asli Surat Keterangan Sehat Rohani/ Jiwa dari Dokter Pemerintah yang berstatu PNS;
8. Scan asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan
zat adiktif lainnya (NAPZA) dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat lain yang berwenang
dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat Narkoba dimaksud;
9. Bukti Pengalaman kerja yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (apabila memiliki masa
kerja);

Demikian surat lamaran ini dibuat, besar harapan saya, kiranya bapak dapat mengangkat saya sebagai Calon
Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan perundang-undagan yang berlaku oleh
Pemerintah Kabupaten Padang Lawas.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Dengan Hormat,

Materai Rp.10.000 & ttd

....................................

Catatan : coret yang tidak perlu