Contoh :

SURAT LAMARAN ………………,……. November 2022

Kepada
Perihal : Lamaran Menjadi PPPK Yth. WALI KOTA BANJAR
Pemerintah Kota Banjar di –
BANJAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (dengan gelar) : ............................................................................................
Tempat tanggal lahir : ............................................................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................................
Formasi Jabatan : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Lokasi Formasi : ............................................................................................
No. HP/Telp : ............................................................................................

dengan ini mengajukan lamaran agar dapat mengikuti seleksi Pegawai

Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Fungsional Tenaga Kesehatan
di Pemerintah Kota Banjar Tahun Anggaran 2022. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan yang diunggah melalui portal
SSCASN BKN

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan dari Dinas

Kependudukan dan Catatan Sipil setempat;
2. Ijazah dan dokumen Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi dari
BANPT/PPTK/LAM-PTKes; (apabila akreditasi tidak tercantum pada Ijazah)
3. Transkrip Nilai;
4. Pas foto terbaru;
5. Surat Pernyataan dibubuhi e-materai Rp.10.000,-;
6. Surat Tanda Registrasi; (bagi pelamar pada jabatan tenaga kesehatan yang
mensyaratkan STR)
7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
8. Surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas dan link
video singkat ; (bagi pelamar dari penyandang disabilitas)
9. Dokumen Pendukung lainnya………………….. ( berdasarkan persyaratan)

Demikian surat lamaran ini disampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila di

kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, serta kualifikasi Pendidikan
dan/atau berkas pendukung yang dipersyaratkan tidak sesuai dengan formasi
jabatan yang dilamar maka saya bersedia menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kota Banjar Formasi Tahun 2022.
Atas perhatian ibu diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Ttd
e-materai
Rp.10.000

....................................................
Nama lengkap dengan gelar
 Format :
SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................................................
Agama : .............................................................................................................
Pendidikan : .............................................................................................................
Formasi Jabatan : .............................................................................................................
Lokasi Formasi : .............................................................................................................
.............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai Badan Layanan Umum Daerah,
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, November 2022

Yang membuat pernyataan,

Ttd
e-Materai
Rp.10.000

....................................................
Nama lengkap dengan gelar