)* Jalur Afirmasi

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : .....................................................................................................

No. KTP : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................:

Adalah benar orang tua/wali dari Peserta Didik :

Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Asal Sekolah : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak
mampu, dibuktikan dengan kartu keikutsertaan dalam program penanganan keluarga tidak
mampu dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah yaitu kartu KIP / PKH )* dengan nomor
.......................................................................

Apabila dikemudian hari saya terbukti memalsukan bukti keikutsertaan dalam program
penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah, maka saya
bersedia diproses secara hukum sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku..

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Curup, Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan

Orang tua/Wali,

Meterai
10.000

(.......................................)
 )* Jalur Zonasi

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : .....................................................................................................

No. KTP : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................:

Adalah benar orang tua/wali dari Peserta Didik :

Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Asal Sekolah : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya buat adalah benar, dibuktikan
dengan Kartu Keluarga (KK ) yang diterbitkan minimal sudah 1 (satu) tahun sebelum tanggal 30
Juni 2021 dengan nomor KK : .......................................................................

Apabila dikemudian hari saya terbukti memalsukan bukti Kartu Keluarga tersebut, maka
saya bersedia diproses secara hukum sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku..

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Curup, Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Orang tua/Wali,

Meterai

10.000

(.......................................)
 )* Jalur Perpindahan tugas orang tua/wali

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : .....................................................................................................

No. KTP : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................:

Adalah benar orang tua/wali dari Peserta Didik :

Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Asal Sekolah : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya buat adalah benar, dibuktikan
dengan Surat Pindah Penugasan dari instansi, lembaga, kantor atau perusahaan yang
mempekerjakan dengan nomor .......................................................................

Apabila dikemudian hari saya terbukti memalsukan bukti surat penugasan dari instansi,
lembaga, kantor atau perusahaan yang mempekerjakan, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku..

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Curup, Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Orang tua/Wali,

Meterai

10.000

(...................................)
 )* Jalur Prestasi
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : .....................................................................................................

No. KTP : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................:

Adalah benar orang tua/wali dari Peserta Didik :

Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Asal Sekolah : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya buat adalah benar, dibuktikan
dengan sertifikat atau piagam Asli * dengan nomor .......................................................................

Apabila dikemudian hari saya terbukti memalsukan bukti piagam dan sertifikat, maka
saya bersedia diproses secara hukum sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku..

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Curup, Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Orang tua/Wali,

Meterai

10.000

(Nama Lengkap)