SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
NISN : ..............................................................................................................
Asal SMP/MTs : ..............................................................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Nama Orang Tua / Wali : ..............................................................................................................
Hubungan Wali dengan Siswa : ..............................................................................................................
Nomor Hp Siswa : ..............................................................................................................
Nomor Hp Ortu/Wali : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi SMK NEGERI PURWASARI bersedia
mematuhi seluruh TATA TERTIB SISWA yang berlaku. Bila terjadi perlanggaran-pelanggaran, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya setujui dengan sesungguh-sungguhnya.

………………… ,…………2021
Mengetahui,
Orang Tua / Wali Peserta Didik

Materai,
10.000,-
(……………………………) (……..……………………..)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan