PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA KARANGSARI KECAMATAN PURWASARI

KABUPATEN KARAWANG
Jl. Raya Karangsari, Kp. Pedes Desa Karangsari Kec. Purwasari Kab. Karawang

TANDA TERIMA
PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA KARANGSARI
KECAMATAN PURWASARI KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2021

Bahwa pada :
Hari, Tanggal :
Bertempat : Sekretariat Panitia Pilkades Desa Karangsari
Yang tersebut dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Telah mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa Karangsari Kecamatan Purwasari Kabupaten
Karawang tahun 2021 dengan menyampaikan surat permohonan menjadi Bakal Calon Kepala Desa dan
berkas persyaratan administrasi,

NO DAFTAR BERKAS ADA BELUM

1 Surat Keterangan Sebagai Warga Negara Indonesia
2 Legalisasi Kartu Tanda Penduduk
3 Legalisasi Kartu Keluarga
4 Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
5 Surat Pernyataan Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, Uud
Negara RI Tahun 1945, Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan NKRI
Dan Bhineka Tunggal Ika
6 Legalisasi Ijazah Dari Tingkat Dasar Sampai Dengan Ijazah Terkahir
7 Legalisasi Akta Kelahiran Atau Surat Keterangan Kenal Lahir
8 Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa
9 Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Pidana Penjara
10 Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Paling Singkat 5 Tahun
11 Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya
12 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
13 Surat Keterangan Berbadan Sehat
14 Surat Keterangan Bebas Narkoba
15 Surat Keterangan Tidak Sedang Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama 3
(Tiga) Kali Masa Jabatan
16 Surat pernyataan Tidak Sedang Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama 3
(Tiga) Kali Masa Jabatan ( Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa
Kabupaten )
17 Surat Ijin Tertulis Bagi Bakal Calon Yang Berasal Dari PNS, TNI, POLRI
Atau Kepala Desa
18 Surat Ijin Tertulis Bagi Bakal Calon Yang Berstatus Sebagai Kepala Desa
Atau Kepala Desa Yang Berhenti Karena Berkahir Masa Jabatan
19 Surat Cuti Bagi Bakal Calon Yang Berstatus Sebagai Perangkat Desa
20 Daftar Riwayat Hidup
21 Surat Permohonan Menjadi Bakal Calon Kepala Desa
Karawang, .....................................20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA KARANGSARI KECAMATAN PURWASARI
KABUPATEN KARAWANG

Ketua,

3x4

Asep Buhori, S.Ag

 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA KARANGSARI KECAMATAN PURWASARI
KABUPATEN KARAWANG
Jl. Raya Karangsari, Kp. Pedes Desa Karangsari Kec. Purwasari Kab. Karawang

PENERIMAAN BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI

BAKAL CALON KEPALA DESA KARANGSARI
KECAMATAN PURWASARI KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2021

Bahwa pada :
Hari, Tanggal :
Bertempat : Sekretariat Panitia Pilkades Desa Karangsari
Yang tersebut dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Telah mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa Karangsari Kecamatan Purwasari Kabupaten
Karawang tahun 2021 dengan menyampaikan surat permohonan menjadi Bakal Calon Kepala Desa dan
berkas persyaratan administrasi,

NO DAFTAR BERKAS ADA BELUM

1 Surat Keterangan Sebagai Warga Negara Indonesia
2 Legalisasi Kartu Tanda Penduduk
3 Legalisasi Kartu Keluarga
4 Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
5 Surat Pernyataan Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, Uud
Negara RI Tahun 1945, Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan NKRI
Dan Bhineka Tunggal Ika
6 Legalisasi Ijazah Dari Tingkat Dasar Sampai Dengan Ijazah Terkahir
7 Legalisasi Akta Kelahiran Atau Surat Keterangan Kenal Lahir
8 Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa
9 Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Pidana Penjara
10 Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Paling Singkat 5 Tahun
11 Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya
12 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
13 Surat Keterangan Berbadan Sehat
14 Surat Keterangan Bebas Narkoba
15 Surat Keterangan Tidak Sedang Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama 3
(Tiga) Kali Masa Jabatan
16 Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama 3
(Tiga) Kali Masa Jabatan ( Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa
Kabupaten )
17 Surat Ijin Tertulis Bagi Bakal Calon Yang Berasal Dari PNS, TNI, POLRI
Atau Kepala Desa
18 Surat Ijin Tertulis Bagi Bakal Calon Yang Berstatus Sebagai Kepala Desa
Atau Kepala Desa Yang Berhenti Karena Berkahir Masa Jabatan
19 Surat Cuti Bagi Bakal Calon Yang Berstatus Sebagai Perangkat Desa
20 Daftar Riwayat Hidup
21 Surat Permohonan Menjadi Bakal Calon Kepala Desa

Karawang, .....................................20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA KARANGSARI KECAMATAN PURWASARI
KABUPATEN KARAWANG

Bakal Calon Kepala Desa Ketua,

3x4

Asep Buhori, S.Ag

..................................