SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELIN HERLINA

Alamat rumah : Kp. Pedes RT/RW. 004/002 Desa Karangsari Kec. Purwasari
Kab. Karawang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktik (fotokopi SIP terlampir)

Tempat Praktek I

Nama Sarana :-

Alamat :-

Tempat Praktek II

Nama Sarana : PMB ELIN HERLINA

Alamat : Kp. Pedes RT/RW. 004/002 Desa Karangsari Kec. Purwasari

Kab. Karawang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Karawang, 27 Februari 2024

Yang membuat pernyataan

ELIN HERLINA
 SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas kesediaan dari :

Nama :

Jabatan :

Alamat Praktik :

Alamat Rumah :

Demikian harap yang berkepentingan menjadi maklum

Karawang, .............................

Mengetahui,

(..............................)
 SURAT PERNYATAAN MENJALANKAN PRAKTIK SESUAI DENGAN
KEWENANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELIN HERLINA

Tempat tanggal lahir : Karawang, 25 Februari 1989

Pekerjaan/Jabatan : Swasta

NIP/NRPTT :-

Pangkat/Golongan :-
Alamat Rumah : Kp. Pedes RT/RW. 004/002 Desa Karangsari Kec. Purwasari
Kab. Karawang
Alamat Praktik : Kp. Pedes RT/RW. 004/002 Desa Karangsari Kec. Purwasari
Kab. Karawang

Menyatakan bahwa :
Dalam menjalankan praktik saya akan memenuhi segala ketentuan yang terdapat dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan Praktik Mandiri Bidan.
Apabila dalam menjalankan praktik terjadi pelanggaran maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

materai 10.000

ELIN HERLINA
Perihal : Permohonan Rekomendasi Dinas Kesehatan untuk Izin Praktik Mandiri Bidan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karawang
di-Karawang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ELIN HERLINA
Alamat : Kp. Pedes RT/RW. 004/002 Desa Karangsari Kec. Purwasari

Kab. Karawang
Tempat tanggal lahir : Karawang, 25 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perepuan
Tahun Lulusan : 2023
No. Hp : 089635505815
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Dinas Kesehatan untuk Izin Praktik Mandiri
Bidan Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Surat Permohonan
b. Fotokopi KTP & NPWP
c. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
d. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
f. Pas foto berwarna ukuran 4x6
g. Fotokopi Ijasah legalisir
h. SPPL
i. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
j. Denah ruangan
k. Foto ruangan
l. Denah lokasi
m. Surat Pernyataan Menjalankan Praktik Sesuai dengan Kewenangan
n. Akan dilakukan visitasi oleh Tim DINKES

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Karawang, 27 Februari 2024

Pemohon

ELIN HERLINA