BERKAS PERMOHONAN

PERPANJANGAN SIPB

Nama pemohon : NI LUH ELINDA RATNA BUDIANI

Puskesmas/RS/Swasta : PUSKESMAS WONOREJO
Alamat : Dsn.Mulyorejo RT 002 RW 005 Ds. Wonorejo Kec. Wonorejo
Kab. Pasuruan
Tanggal Terima :

NO JENIS BERKAS ADA TIDAK

ADA
1 Surat permohonan bermaterai 6000
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Foto copy ijazah legalisir
4 Foto copy dan legalisir Surat Tanda Regristasi Bidan
(STR-B)
5 Foto copy Sertifikat Uji Kompetensi
6 Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi IBI
7 Surat Persetujuan Atasan Langsung
8 Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
Setempat
9 Surat Pernyataan kelengkapan Tempat Praktik
10 Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
11 Surat Pernyataan Kesediaan VIsitasi tempat praktik
12 Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh
SIP
13 Sertifikat Magang Bagi yang pertama kali mengajukan
SIPB
14 Foto copy sertifikat APN
15 Foto copy SIPB yang habis masa berlakunya
16 MOU Pembuangan limbah medis
17 MOU Persalinan Empat Tangan
18 Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 (2 lembar)
dan 3 x 4 ( 1 lembar)
19 Stop map warna hijau

Pasuruan,18 April 2020

MENGETAHUI KOREKTOR
KABID .SUMBER DAYA KASI.SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN KESEHATAN

dr.Hj.TRI DINAR HERTURINI ANDHRY ZAMRONI,S.Kep.Ns

NIP.19711228 200212 2 005 NIP.19830428 200501 1 004

Tanggal penyerahan :

Nama dan Tanda Tangan :

 Pasuruan,18 April 2020

Kepada
Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Bidan Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Baru / Perpanjangan Kabupaten Pasuruan
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NI LUH ELINDA RATNA BUDIANI
Tempat,tanggal lahir : Malang, 11 Februari 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 STIKES YARSIS SURABAYA
Tahun Lulus : 2009
Nomor STR – B : 160252118-2298185
Alamat rumah : Dsn.Mulyorejo RT 002 RW 005 Ds. Wonorejo Kec.
Wonorejo Kab. Pasuruan
No.HP : 087754488583
Anggota Organisasi Profesi : Ranting Rembang.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktik pada :
Praktik Mandiri : Bidan Praktek Mandiri
Alamat : Desa Karangsono Kec Wonorejo Kab Pasuruan

Sesuai dengan Permenkes nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 DAN Perda Kabupaten Pasuruan Nomor 20
Tahun 2012.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy ijazah legalisir
3. Foto copy dan legalisir Surat Tanda Regristasi Bidan (STR-B)
4. Foto copy Sertifikat Uji Kompetensi
5. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IBI
6. Surat persetujuan atasan langsung
7. Surat rekomendasi dari Kepala puskesmas setempat
8. Surat pernyataan kelengkapan Tempat Praktik
9. Surat pernyataan kesediaan Mentaati Peraturan
10. Surat Pernyataan Kesediaan Visitasi tempat praktik
11. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
12. Sertifikat Magang bagi yang pertama kali mengajukan SIPB
13. Foto copy sertifikat APN
14. MOU pembuangan limbah medis
15. MOU Persalinan Empat Tangan
16. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 ( 2 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar)

Demikian atas perhatiannya,di ucapkan terima kasih.

Pasuruan, 18 April 2020

Pemohon

Materai 6000

NI LUH ELINDA RATNA BUDIANI

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NI LUH ELINDA RATNA BUDIANI
Tempat,tanggal lahir : Malang, 10 Mei 1974
Pekerjaan : Bidan
Alamat rumah : Dsn.Mulyorejo RT 002 RW 005 Ds. Wonorejo Kec.
Wonorejo Kab. Pasuruan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturansebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku di bidang kesehatan
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku
3. Menjalankan praktik sesuai dengan kewenangan yang diberikan
4. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik Bidan, kecuali
untuk kunjungan rumah
5. Tempat praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau dilimpahkan kepada
orang lain yang belum memiliki Surat izin Praktik bidan (SIPB)
6. Menyediakan maksimal 5 (lima) tempat tidur, apabila lebih dari 5 (lima) maka harus berbentuk
klinik
7. Memasang papan nama praktik dengan tulisan Nama,Nomor SIPB,Jenis Praktik dengan ukuran
minimal 60 cm x 40 cm dan maksimal 90 cm x 60 cm dengan tanpa adanya tulisan tambahan
8. Papan praktik tidak akan diberi lampu warna atau hiasan – hiasan yang member kesan suatu
papan iklan/promosi
9. Segera melaporkan adanya kejadian luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat

Apabila dikemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan – ketentuan yang telah ditetapkan maka
kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIPB ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan
Daerah nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Tenaga Kesehatan dan Sarana Kesehatan Swasta.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 18 April 2020

Yang membuat pernyataan

NI LUH ELINDA RATNA BUDIANI

 SURAT PERNYATAAN
KELENGKAPAN PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NI LUH ELINDA RATNA BUDIANI

Tempat & Tanggal Lahir
Status Kepegawaian
Lulusan/Tgl Lulus
Alamat Rumah
Alamat Tempat Praktik
: Malang, 11 Februari 1988
: PNS
: DIII KEBIDANAN/2009
: Dsn.Mulyorejo RT 002 RW 005 Ds. Wonorejo Kec. Wonorejo
Kab. Pasuruan
: Desa Karangsono Kec Wonorejo Kab Pasuruan Kab Pasuruan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya,

1. Mempunyai tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
2. Memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan kebidanan maupun kunjungan rumah
3. Memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatn kunjungan ,formulir catatan
tindakan asuhan kebidanan serta formulir rujukan
4. Hanya menyediakan obat- obatan bebas / bebas terbatas

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kami bersedia diambil tindakan berupa
pencabutan SIPB ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang
Perizinan Bidang Kesehatan.

Pasuruan,18 APRIL 2020

Yang membuat pernyataan

NI LUH ELINDA RATNA BUDIANI

 SURAT PERNYATAAN
PEMERIKSAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NI LUH ELINDA RATNA BUDIANI

Tempat & Tanggal Lahir : Malang, 11 Februari 1988
Pekerajaan : BIDAN
Alamat Rumah Desa Karangsono Kec Wonorejo Kab Pasuruan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA dilakukan Visitasi Lapangan / Pemeriksaan Tempat Praktik sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pasuruan,18 APRIL 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

NI LUH ELINDA RATNA BUDIANI

 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Jln. Soeroyo No. 05 Wonorejo – Pasuruan Jawa Timur 67173
Telp. ( 0343 ) 613 685 email : pkmwonorejo2015@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor: 442/ /424.072.10/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. AGUS TRI CAHYONO
NIP : 19800826 201001 1 009
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Wonorejo
Selaku Atasan Langsung dari bidan :
Nama : NI LUH ELINDA RATNA BUDIANI
Menyatakan tidak keberatan yang bersangkutan melakukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Ijin Praktek / Kerja Bidan pada jam dinas yang bertempat di :
Sarana Kesehatan Pemerintah : PUSKESMAS WONOREJO
Dusun : KARANG SONO
Desa : KARANG SONO
Kecamatan : WONOREJO
Kabupaten : PASURUAN
Dengan Ketentuan :
1. Mentaati Kode Etik Bidan
2. Mentaati Perundang – undangan yang berlaku
Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
ditaati oleh Bidan yang bersangkutan.

SURAT KETERAN SURAT AN SEHAT

Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Wonorejo

dr. AGUS TRI CAHYONO

NIP. 19800826 201001 1 009
 SURAT REKOMENDASI
No:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARTINING,SST
Jabatan : KETUA IBI RANTING REMBANG
Selaku Atasan Langsung dari bidan :
Nama : NI LUH ELINDA RATNA BUDIANI
Umur : 32 TAHUN
Alamat Rumah : Desa Karangsono Kec Wonorejo Kab Pasuruan
Tempat Bekerja : PUSKESMAS WONOREJO
No.IBI : 13.13.0854
Setelah dilakukan penelitian kesehatan fisik, moral, etika maupun kemampuan keilmuan
dan ketrampilan Kebidanan maka pada dasarnya Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten
Pasuruan tidak keberatan untuk diberikan Rekomendasi.
Surat rekomendasi ini diberikan guna melengkapi Surat Permohonan yang bersangkutan
untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan.
Apabila dikemudian hari terdapat hal – hal yang tidak sesuai , maka Surat Rekomendasi
ini akan ditinjau kembali. :

Pasuruan, 18 APRIL 2020

Mengetahui
Ketua Ikatan Bidan Indonesia Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Cabang Kab.Pasuruan Ranting Wilayah

Sri Sudartik,SST Suhartining,SST

 IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG KABUPATEN PASURUAN
Sekretariat : Jl. Darawati II A – 6 No.18 – 20 Perum Kraton Harmoni
Desa Bendungan Kec.Kraton Kab.Pasuruan Telp.414473

PERJANJIAN KERJASAMA
PERTOLONGAN PERSALINAN EMPAT TANGAN

Pada hari ini SABTU .tanggal 18 bulan APRIL tahun 2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NI LUH ELINDA RATNA BUDIANI

Jabatan : BIDAN

Alamat : Desa Karangsono Kec Wonorejo Kab Pasuruan

Disebut pihak kesatu :

Nama : SRIYATUN

Jabatan : BIDAN

Alamat : Dsn.Mulyorejo RT 002 RW 005 Ds. Wonorejo Kec. Wonorejo Kab.

Pasuruan

Disebut pihak kedua :

Dengan ini kami bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama untuk melakukan
Pertolongan Persalinan Bersama (Pertolongan Persalinan”Empat Tangan”) dalam rangka
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada masyarakat dalam upaya penurunan angka
kematian ibu dan angka kematian bayi.

Demikian perjanjian ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab,
Hal - hal lain yang belum tertuang dalam perjanjian ini akan kami putuskan secara musyawarah.

Pihak Kedua Pihak Kesatu

(SRIYATUN) (NI LUH ELINDA RATNA BUDIANI)

Mengetahui
Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Cabang Kabupaten Pasuruan

(SRI SUDARTIK,SST)