Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Dusun Sudan RT. 001 / RW. 002 Desa Wonosari
Kec. Wonorejo – Pasuruan Jawa Timur 67173
Telp. (0343) 613685 Email : pkmwonorejo2015@gmail.com

Wonorejo, 14 Oktober 2021


Kepada:
Yth. Sdr. Pemimpin PT. Bank Jatim
Capem Purwosari

di -

PASURUAN

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Saudara untuk mendebet atau memindah bukukan dari
nomor rekening giro kami: 0231028170 atas nama Bendahara FKTP Puskesmas Wonorejo Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan dengan nominal Rp. 156.194.650,- (Seratus Lima Puluh Enam Juta Seratus Sembilan
Puluh Empat Ribu Enam Ratus Lima Puluh Rupiah) untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan bagi ASN
puskesmas wonorejo bulan September 2021 dan Belanja Bulan Oktober tahun 2021 Dinas Kesehatan Kab.
Pasuruan (terlampir), dengan nominal sebagai berikut:

JUMLAH YANG DIPAYROLL : Rp. 141.251.525


JUMLAH PEMOTONGAN PPH 21 : Rp. 5.969.337
JUMLAH PEMOTONGAN SIMPONI (1%) : Rp. 1.203.718
JUMLAH PEMOTONGAN PPN : Rp. 70.000
JUMLAH PEMOTONGAN PPH23 :-
JUMLAH PEMOTONGAN PPH FINAL :-
JUMLAH DITRANSFER :-
DIAMBIL TUNAI : Rp. 7.700.070
TOTAL : Rp. 156.194.650

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

KEPALA UPT KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO


KABUPATEN PASURUAN

dr. AGUS TRI CAHYONO


NIP. 19800826 201001 1 009

Anda mungkin juga menyukai